（2016）辽07民终211号
裁判日期: 2016-04-05
公开日期: 2016-04-28
案件名称
锦州市中心医院与齐艳医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
辽宁省锦州市中级人民法院
所属地区
辽宁省锦州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
锦州市中心医院,齐艳,曹哲荀
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）辽07民终211号上诉人（原审被告）锦州市中心医院，住所地锦州市古塔区。法定代表人张一兵，该院院长。委托代理人张锦丰，该医院医师。委托代理人靖瑛琳，该医院法律顾问。被上诉人（原审原告）齐艳，女，1966年12月11日出生，满族，干部，现住锦州市凌河区。委托代理人王伟，男，1961年7月24日出生，汉族，职员，现住北京市海淀区。委托代理人齐大鹏（与齐艳系兄妹关系），1961年7月10日出生，汉族，干部，现住锦州市古塔区。被上诉人（原审原告）曹哲荀，男，1992年4月10日出生，满族，学生，现住锦州市凌河区。上诉人锦州市中心医院因医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院（2014）古民一初字第00171号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人锦州市中心医院的委托代理人张锦丰、靖瑛琳，被上诉人齐艳的委托代理人王伟、齐大鹏到庭参加诉讼，被上诉人曹哲荀经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。齐艳、曹哲荀向原审法院起诉称，原告齐艳是曹殿江之妻，原告曹哲荀是曹殿江之子。患者曹殿江于1965年6月26日出生，平时患有高血压及糖尿病，长期口服抗高血压药物及治疗糖尿病药物，控制良好。因心前区不适5小时、胸骨后疼痛2小时，于2013年2月6日2时48分急诊入被告医院，入院时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型广泛前壁、右室心肌梗塞、糖尿病、高血压”。被告方于同日5时20分给予患者实施了冠状动脉造影、冠状动脉支架植入手术。患者于手术后发生感染，医方未给予及时有效的抗感染治疗，导致患者于手术后一周左右出现血糖、血钠的大幅度升高达危急状态。针对同时并发血糖、血钠急剧快速升高，医方同样未给予做出进一步检查。手术后第13天，患者发生昏迷，血糖高达28.4，血钠160，并且出现多器官功能衰竭。2013年2月21日，患者被转往辽宁省医学院第一医院，被诊断为“急性心肌梗PCI术后、2型糖尿病、高渗状态、高钠血症、多器官功能衰竭”。经治疗无效，2013年2月22日2时58分死亡。患者住院治疗的主要疾病是心脏病、急性心肌梗塞、入院时手术之前高血压及糖尿病控制良好。医方在对患者的心脏介入检查、治理手术中及手术后，未尽手术期管理义务，未有效防止手术后感染的发生。发生感染后，医方未及时有效的进行感染细菌学检查诊断，未依据细菌学检查结果进行有效的抗菌治疗，导致患者在感染加重的同时，血糖、血钠逐步升高。患者血糖、血钠检查结果达到危急值，表明患者可能处于有生命危险的边缘状况，此时医方应给予有效的干预措施。医方未尽与心肌梗塞患者手术后感染诱发糖尿病等疾病当时诊疗水平相应的诊疗注意义务，导致患者因此死亡，根据司法鉴定结论，被告医院对患者曹殿江PCI术后高血糖治疗上存在明显过错、发生感染后被告没有进行检查诊断，未依据细菌学结果进行抗菌治疗，在感染控制方面不规范，对患者曹殿江预后的不利影响，其医疗行为存在一定医疗过错，与患者曹殿江的死亡结果存在一定因果关系，医疗过错责任程度为同等的责任。另外，被告医院还存在为患者行介入手术医师不具备技术资质，且所使用的植入性医疗器械导丝、导管无中文合格标签，不符合使用规定等过错。因此，原告认为，被告承担70%的过错责任，由于被告的医疗过错，导致原告方损失共810454.24元，医方应在医学鉴定的基础上，承担70%的责任，损失为567317.96元。故诉至法院，请求判令被告医院承担赔偿责任，诉讼费、鉴定费由被告承担。锦州市中心医院向原审法院答辩称，一、原告陈述患者手术后感染，被告没有给予抗感染的治疗，使患者血糖升高等情况，就是肺内感染，与手术无关；二、原告所述，针对患者血糖血钠升高，医生没有进行诊断和告知，化验单上有医院对血糖、血钠的检查。2013年2月12日，患者血糖、血钠升高开始，病程记录中有记载，表现医生有向患者和家属给予治疗。三、原告所述，被告在对患者心脏介入检查治疗手术中及术后未尽手术期管理义务，未有效防止手术后感染的发生，手术前医生查房向家属交代了病情，手术中按照规范进行了操作，手术后完成了手术记录，综上被告尽到了有关义务。所谓的手术后感染，如果是切口感染，是清洁手术不需要预防用抗生素药物。四、关于鉴定报告，我方认为，鉴定结论认定被告：（一）、在血糖监测和高血糖治疗的方面，存在明显的治疗延误，使患者长期处于糖尿病高渗状态。（二）、医方没有给患者进行胸部X线和细菌的检查，存在过错。对鉴定的这两个过错问题，我方提出异议，鉴定机构回函给予答复，我方仍有意见，认为（一）、对糖尿病、高渗来说，严重高血糖是血糖多超33.3MMOL／L，本案患者的血糖值从化验单上看，没有超过文献上主张的值。患者住院半个月，血糖大多数是在14MMOL／L，仅有两次超过了20MMOL／L，并且经过治疗，数小时之后，就得到了控制，下降了。因此，病人不是严重的高血糖导致的高渗，而是高钠导致的高渗。至于高钠的原因，是与心脏病有关系，本案患者是的心肌梗死面积是很大的。由于患者出现了较为严重的心衰，所以造成了心脏渗血量的下降，导致全身各脏器的供血不足，低心排对肾脏影响也是突出的，当受到影响时，就出现了肾脏排钠功能的下降，因为功能下降就积攒，出现了高钠血症。（二）、鉴定机构回函中提到《中国成人患者住院患者高血糖管理目标专家共识》，认为本案患者不属于宽松控制的范畴，我方认为该患者是是急性心肌梗塞，是ICU患者，专家共识中指出“建议ICU患者的血糖管理目标宜选择宽松目标”，故该患者应用宽松管理。本例中有特殊性，患者是急性心肌梗死，这样的患者一但应激状态解除，会出现血糖下降的状态。该患者饮食控制不严格，多次吃高糖的食物，为临床治疗和病情的判断有一定的障碍，如严格控制饮食血糖有可能达标，如果贸然应用胰岛素，会带来更加严重的后果。胰岛素多次皮下注射，打进去出不来，如果病人不及时进食，或者是饮食少，会出现低血糖状态。对一个严重的心脏病人来说，出现低血糖会出现一系列的状态，严重时会出现意识模糊，精神失常、大小便失禁等。因此临床工作中，我们对低血糖十分警觉，医生宁可让血糖偏高，也不冒着低血糖的风险。患者入院十几天的时间，就检测了血糖14次，且经多次血糖的检测，血糖多处于可控范围内，所以未给予特殊的干预。（三）、回函中认为我方未做CT或X光片，未行细菌培养问题，我方认为，根据第六版内科学21页，肺部感染一经诊断可立即给予抗生素的治疗，在患者出现感染后，根据经验性的治疗，应首选阴性抗生素，当效果不佳时，我们选择了其他的抗生素。换药后，患者体温恢复正常，证明抗生素选择是正确的。尽管没有做细菌的培养，事实证明患者的抗菌治疗是有效的，无延误的情况。五、鉴定报告中提到的是同等责任，原告提出要求被告承担70%的责任，理由是手术中使用的导管无中文标志，医务人员无资质，基于这两项在以前的50%责任基础上增加的20%，我方就此向法庭提交了相关的证据证实上述两项合格。原审法院经审理查明，原告齐艳是患者曹殿江的妻子，原告曹哲荀系曹殿江之子。患者曹殿江于1965年6月26日出生。2013年2月6日2时48分，患者曹殿江因心前区不适5小时、胸骨后疼痛2小时，急诊入被告医院治疗，入院时诊断为““冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型广泛前壁、右室心肌梗塞、心功能killipⅡ级，高血压Ⅲ级极高危，糖尿病”。医方于当日5时20分给予患者曹殿江实施冠状动脉造影、冠状动脉支架植入手术。患者曹殿江术后并发心衰、感染、高渗状态。术后于2月12日补充诊断，肺炎。2月16日补充诊断高钠血症、2月19日补充诊断2型糖尿病性高渗状态。2013年2月21日，患者曹殿江出院，出院诊断增加冠状动脉支架植入后状态，2型糖尿病，糖尿病高渗。患者曹殿江出院后转入辽宁省医学院第一医院治疗，入院后诊断为“高血压3级极高危险组冠心病-急性广泛前臂心肌梗死PCI术后、心功能killipⅢ级；2型糖尿病、高渗状态、高钠血症、多器官功能衰竭”。经治疗无效，于次日2时58分死亡，病志记载死亡原因：呼吸、循环衰竭。尸体解剖告知书见家属签字不同意尸检。病历中锦州市中心医院心血管介入检查术前告之、术中清单粘贴了动脉鞘、导丝、导管、指引导丝及支架的序列号及指引导丝、球囊的标签，除支架外其他器械无生产企业名称、注册地、规格、生产批号、生产日期、有效期等相关记载，亦无中文标识。在诉讼中，被告提供了供货合同、出库单、生产厂商的医疗器械注册证、生产企业许可证、经营许可证、支架的生产厂商山东吉威医疗制品有限公司的检测报告等相关材料。另查，患者曹殿江在被告医院自己负担医疗费19285.26元，在辽宁医学院附属第一医院自己负担医疗费7172.12元。被告主张为患者曹殿江实施手术的医师为徐绍辉、朱国伟，经原告方申请向辽宁省卫计委申请政府信息公开，2014年8月1日，辽宁省卫计伟对该申请进行答复，被告医院具有冠状动脉介入治疗资质的人员名称为：徐绍辉、刘华子。对此，被告抗辩朱国伟冠状动脉介入治疗资质考试合格，资质证书未下发，并就此提供了包括成绩单在内的考核合格的相关材料。本案在诉讼过程中，依原告申请，原审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，2015年4月30日，该鉴定中心出具鉴定结论，鉴定结论为，锦州市中心医院对被鉴定人曹殿江的医疗行为存在一定医疗过错，与曹殿江的死亡结果存在一定因果关系，医疗过错责任程度从法医学立场分析符合同等责任程度范围，具体民事赔偿程度，需法庭结合审理情况综合评定。依据送检病历材料，结合意见陈述会患方陈述，就患方曹殿江病情、死因及被告医院的诊疗行为分析如下：1、经了解，患者曹殿江死亡后未行尸体解剖，故本次鉴定无法从病理学层面了解患者各脏器病变程度，对分析患者死因造成一定影响，同时也对本次鉴定评价被告医院的医疗过错程度造成一定不利影响。从临床医学角度分析，患者符合因急性冠脉综合征（急性ST段抬高型心肌梗死前壁，右室）行PCI术后并发心衰、感染、糖尿病高渗状态，最终继发呼吸、循环等多脏器功能衰竭死亡。2、意见陈述会患者方提出，被告医院为患者行介入手术医师不具备技术资质，且所使用的导丝、导管无中文合格标签，不符合使用规定，对于该事实的评价，不属于本次鉴定评价范围，请法庭结合其他证据审理明确。3、依据现有病历材料，患者2013-02-06突发急性冠脉综合征（ACS）可以明确，心电图示广泛前壁、右室心梗，提示患者符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），梗死面积大且涉及多壁，属于ACS中预后最差的类型。目前紧急经皮冠状动脉介入术（primaryPCI）对于发病数小时内的STEMI已被公认为最安全、有效的恢复心肌再灌注的手段。故被告医院对患者入院后紧急行PCI手术符合临床诊疗规范，根据造影显示情况，患者LAD行支架置入后，狭窄已解除，根据术后病程记录，患者术后病情平稳，胸痛症状缓解，该介入手术有效。4、审查病历记载，患者行PCI术前CTNT值不高，术后2013-02-06及2013-02-07CTNT值明显增高，肌钙蛋白T（CTNT）是检测微小心肌损伤敏感而特异的指标，术后CTNT增高在行PCI治疗的患者有一定的发生率，本案患者术后CTNT明显增高之情况，一方面考虑患者心肌梗死范围大，心肌损伤程度重，另一方面因PCI为有创性治疗，其本身可引起心肌损伤，也可诱发局部炎症反应，致使微小心肌损伤。该指标的增高也提示术后心功能不全的发生率提高。5、审查病历记载，患者有糖尿病病史，未规范治疗，血糖控制情况不详，2013-02-06行PCI术前血糖检测值明显升高，术后2013-02-07尿糖4＋，提示患者存在明显高血糖之情况，且控制不佳。急性冠脉综合征患者高血糖的发生原因，一方面需考虑急性应激反应，另一方面需考虑患者自身糖尿病因素。对于急性冠脉综合症患者，血糖高是预后差的一个独立危险因素，需要临床给予足够的重视。临床研究表明，高血糖可导致血流动力学改变，血液粘稠度增加，促进微血栓的形成，促进炎性反应等，通过多种途径导致冠状动脉微循环障碍，影响心肌组织灌注，加重心肌缺血程度。接受PCI治疗的患者虽然冠状动脉血流得到恢复，但缺血的心肌组织微循环障碍可明显影响PCI治疗的效果，增加心功能不全及远期心血管事件的发生率。此外高血糖情况下，患者抵抗力低，心功能恢复情况差，也增加了院内感染的发生率。审查现有病历，对于患者糖尿病病史及02-06及02-07PCI手术前后高血糖之情况，被告医院未行血糖监测，未针对患者高血糖情况给予降糖治疗，直至2013-02-17才邀请内分泌科会诊并给予皮下应用胰岛素控制血糖，虽病历记载有糖尿病饮食及血糖控制不详之情况，仅靠饮食控制难以保证有效控制血糖，致使患者住院期间数次血糖检测均处于明显高血糖状态。故依据现有病历，被告医院对患者高血糖的治疗存在明显治疗延误，致使患者长期处于糖尿病高渗状态，存在医疗过错。其医疗过错与患者PCI术后明显心衰、肺部感染、肝肾功能损害、电解质紊乱等存在直接因果关系。6、审查病历记载，患者PCI术后心衰，2013-02-08开始发热，医院考虑肺部感染，给予氨曲南抗感染治疗，因抗炎效果不佳2013-02-13改用哌拉西林钠他唑巴坦抗炎。其感染的发生符合院内感染之情形，考虑与心功能不全、高血糖状态，机体抵抗力低下相关，现有病历未见医院给予患者胸部X线检查，细菌学检查，仅给予经验性使用抗生素，不符合院内感染治疗的临床规范性要求，存在一定医疗过错。综上所述，患者系急性ST段抬高型心肌梗死患者，心梗范围大，程度重，提示预后不良。被告医院对患者所行直接PCI术治疗符合临床规范，但在术后对患者高血糖的治疗方面存在明显过错，此外在对患者感染的控制方面存在不规范，与患者最终因多脏器功能衰竭死亡的结果存在一定因果关系。7、在医疗过错责任程度评定方面，属于法医临床学鉴定中的一种学理性探讨内容，是鉴定人自身的内心评价，存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构、诉讼各方参与人之间也具有不同观点，因此，鉴定人对于过错程度的评定仅为供审判参考的学术性意见，不能与审判确定赔偿程度完全等同。就本案而言，医疗过错责任程度的评定需要考虑的因素具有：（1）患者为高血压、糖尿病患者，合并急性ST段抬高型广泛心肌梗死，病情程度重，提示预后不良；（2）被告医院对患者PCI术后高血糖治疗上的明显过错及感染控制方面的不规范对患者预后的不利影响；（3）未行尸体解剖对鉴定人客观判断患者自身脏器疾病程度的不利影响。综合以上多方面因素考虑，本次鉴定认为医疗过错责任程度从法医学立场分析符合同等责任程度范围，具体民事赔偿程度，需法庭结合审理情况综合评定。原告因鉴定支付鉴定费20000元。上述鉴定报告向双方送达后，被告医院对鉴定结论提出异议，认为，1.司法鉴定书第四条分析说明的第5项记载：“被告医院在2月6日-2月16日未行血糖监测，未针对患者高血糖情况给予降糖治疗，被告医院存在明显治疗延误的过错。其医疗过错与患者PCI术后明显心衰、肺部感染，肝肾功能损害、电解质紊乱等存在直接的因果关系。”此点鉴定意见错误在于：医院在此期间对患者已进行了血糖监测，监测结果为2013年2月6日随机血糖：12.5mmol／L，2013年2月7日餐前血糖：9.2mmol／L，2013年2月10日餐前血糖：13.4mmol／L，2013年2月12日10：53随机血糖：19.6mmol／L。根据《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识解读》（中国实用内科2013年12月第33卷第12期）中建议可将特殊人群血糖水平放宽到13.9mmol／L。根据《共识》指南记载，宽松血糖与”心衰、肺部感染、肝肾功能损害、电解质紊乱等存贮直接的因果关系”的结论不符。患者2月6日随机血糖和2013年2月7日餐前血糖水平均在13.9mmol／L以内，2月10日餐前血糖和2月12随机血糖水平较高。在2月10日至2月13日的病程记录中记载是患者糖尿病饮食控制不严格，口服酸奶及高糖水果，未遵医嘱造成的。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条的规定，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任。所以，患者2月10日和2月12日血糖水平高，与锦州市中心医院治疗行为没有关系。医院没有医疗过错。2.司法鉴定书第四条分析说明的第6项：“现有病历未见医院给予患者胸部X线检查，细菌学检查，存在一定医疗过错。”医方意见：患者为一急性心肌梗死患者，而且心衰，检查途中可出现生病危险，故不适宜搬动。患者一直无痰液排出，无法进行痰培养。肺内感染一经诊断可以立即给予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果（第六版内科学第21页）患者肺部感染较难控制，主要是由于患者心肌梗死后有严重肺淤血，而肺淤血是公认的肺部感染的常见诱发因素。而且，患者入院后探视人员不断，医护人员多次劝阻无效，这大大提高了患者交叉感染的几率。患者经抗炎治疗最终在出院前体温恢复正常，肺内感染得到控制。故患者病情加重与感染控制不理想不存在因果关系。医方认为，患者出现发热后虽因故未行X线及细菌学检查，但经抗生素治疗，体温一度降至正常。且出院时体温也再次降至正常。表明抗生素应用是合理、有效的。因此，患者死亡原因与鉴定主张的意见不符。3.司法鉴定书第四条分析说明的第6项认定：“被告医院在术后对患者高血糖的治疗方面存在明显过错，与患者最终因多脏器功能衰竭死亡的结果存在一定因果关系。”医方认为，此结论是将患者的死亡原因归结为院方对高血糖治疗的过错。而辽宁医学院附属第一医院病志中记载患者的死亡原因是：呼吸、循环衰竭，与患者的血糖高度无关。患者病情加重的根本原因是患者疾病本身，即心梗后心衰而并非是由于血糖升高造成的。患者急性心肌梗死后出现心衰通常是由于心肌损害、心率失常或机械性并发症引起，并使这些患者近期及远期预后不佳（中华心血管杂志2010年8月第38卷683页）。患者曹殿江病情加重就是上述情况，及患为急性广泛前壁心肌梗死，梗死面积大；该患CTNT﹥10000pg／ml，已无法测出确切数值，CTNT是心肌坏死的标记物之一，它是诊断心肌梗塞的敏感指标，心肌损伤标记物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关（第八版内科学第四章248页）。也就是说，CTNT数值越高，说明梗死范围越大，死亡风险越高。患者糖尿病史多年此次罹患极性心肌梗死合并心衰及大的增加了该患的预后不佳的几率。而鉴定组没有认识到心内科的这一基本常识而偷梁换柱、避重就轻，强调患者病情加重是单纯由于血糖升高所致。不符合临床事实。综上所述，该鉴定意见对患者死亡原因的鉴定结论是错误的，因此要求重新鉴定。对于以上异议，原审法院向鉴定机构发函，要求鉴定机构对被告的上述异议进行回复，2015年9月7日，鉴定机构就被告提出的异议回函，内容为：（一）关于高血糖的控制：1.根据《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》之要求，住院患者高血糖管理的总体原则包括，一般情况下不必快速降糖和快速达标，降糖治疗应尽量避免低血糖，另一方面要避免宽松血糖管理增加感染和糖尿病危象的风险，而不是如异议函所说的宽松血糖管理不能使感染和高血糖危象的风险增加。该专家共识的制定目的在于指导有效、安全的降糖，选择合理的降糖药物，进行合理的血糖监测，而非对高血糖不予干预。高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症，糖尿病酮症酸中毒与高血糖高渗综合症即属于高血糖危象，可因血糖控制不佳而诱发。糖尿病高渗性昏迷，一旦发生死亡率较高，因此预防极其重要。具体措施主要有密切监测及控制高血糖，防治感染、应激、高热，尽量避免使用升血糖药物如利尿剂、糖皮质激素等。2.《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》对高血糖的管理包括（1）宽松控制：空腹血糖8-10mmol／L，餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖8-12mmol／L，特殊情况可放宽至13.9mmol／L；（2）一般控制：空腹血糖或餐前血糖6-8mmol／L，餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖8-10mmol／L；（3）严格控制：任意时点血糖6-8mmol／L。即使按照宽松控制原则，一般情况也应将血糖控制在12mmol／L以下。该专家共识对于特殊人群主要指肝肾功能不全者，超老年患者、预期寿命﹤5年、精神或智力障碍者、独居老年人、胃肠外营养或胃肠营养者，这类患者低血糖发生率比较高，建议采用宽松标准。同时该专家共识对围手术期高血糖患者血糖控制目标进行了细化，认为对于急诊手术，若术前无法达到血糖控制目标，应注意控制术中及术后高血糖，防止发生高血糖危象。本案患者依据现有材料无依据证明符合该专家共识规定的特殊情况，按照宽松控制标准也应将血糖控制在12mmol／L以下，患者入院后急诊行PCI手术，手术前即存在血糖明显偏高、术后感染、发热，具有密切注意术后高血糖危象的必要性。3.本案患者为糖尿病、高血压、冠心病患者，住院期间具有行规范性血糖监测的必要性，审查现有病历无血糖监测表，被告医院在血糖监测方面存在明显不规范。4.现有病历仅有的数次血糖检验均提示血糖明显偏高，审查病历及医嘱单直至2013-02-17始请内分泌科会诊，给予胰岛素降糖，此前对于患者数次餐前及随机血糖增高之情形，无任何医学干预措施，在降糖治疗方面存在明显缺陷，患者术后出现糖尿病高渗，与未行血糖定期监测及降糖治疗相关，不符合《专家共识》中避免宽松血糖管理增加感染和糖尿病危象的风险的要求。（二）关于感染的控制：对于术后患者行胸部X线检查，行动不便者可行床旁胸片；对于肺内感染者，应及早经验性应用抗生素，同时也应尽早行细菌学检查明确病原菌，针对性治疗，肺部感染的细菌学检查，除痰培养外，也可行血液、尿液、纤维支气管镜采集下呼吸道分泌物等方式。此外，对于心衰患者，其临床典型表现之一为咳泡沫样痰，审查现有病历，患者2013-02-21转入辽宁医学院附属第一医院后仍高热不褪、咳粉红色泡沫痰，与异议函所述患者一直无痰液排出，出院前体温恢复正常，肺内感染得到控制的情况不相符合，故医院在对患者感染的治疗方面存在一定不规范。（三）关于患者死亡原因分析：对于患者的死亡原因，应从多方面综合考虑。鉴定意见书已明确说明患者为高血压、糖尿病患者，合并急性ST段抬高型广泛心肌梗死，自身病情重，预后不良。患者行PCI术后出现心衰、感染、糖尿病高渗状态等情况，其中心衰系多因素在心脏疾病基础上综合作用的结果，心衰易发感染，同时感染也进一步加重心衰，而血糖过高可影响心肌组织灌注，加重心肌缺血程度，影响PCI手术效果，加重心衰程度，也增加感染的发生率，同时高血糖未能得到良好控制发展至糖尿病高渗状态，救治更为困难。故依据现有病历，患者非急性心肌梗死致死，系在心肌梗死基础上发生心衰、感染、糖尿病高渗状态互相作用、影响下，继发多脏器功能衰竭死亡。被告医院对患者高血糖监测及控制方面存在明显过错，在感染控制方面也存在不规范，糖尿病高渗状态及感染的发生及进展对患者预后具有明显影响，与患者的死亡结果具有一定因果关系。原审法院认为，本案争议焦点，被告为患者曹殿江诊治过程中是否存在医疗技术损害过错和医疗产品损害过错。原审法院认为，就医疗技术损害责任问题，本院委托司法鉴定机构，对被告的医疗行为是否存在过错，过错与患者死亡后果是否存在因果关系及过错参与度进行了司法鉴定，被告对鉴定结论提出异议，鉴定机构进行回复，该鉴定程序合法，结论客观，本院予以采信，认定被告在为患者诊治过程中存在过错，与患者死亡存在因果关系。对于被告提出的重新鉴定的申请，不符合重新鉴定的法定条件，不予支持。按照鉴定结论，考虑患者为高血压、糖尿病患者，合并急性ST段抬高型广泛心肌梗死，病情程度重，提示预后不良；被告医院对患者PCI术后高血糖治疗上的明显过错及感染控制方面的不规范对患者预后的不利影响；及未行尸体解剖对鉴定人客观判断患者自身脏器疾病程度的不利影响等因素，由被告承担50%医疗技术损害责任。就医疗产品损害责任问题，被告作为医疗机构有义务举证证明为患者使用的医疗器械不存在缺陷，符合国家有关规定。卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》卫医管发（2010）4号第十二条规定，医疗机构应当按照国家分类编码的要求，对医疗器械进行唯一性标识，并妥善保存高风险医疗器械购入时的包装标识、标签、说明书、合格证明等原始资料，以确保这些信息具有可追溯性。第十四条规定，医疗机构不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者按照国家规定在技术上淘汰的医疗器械。第二十一条规定，临床使用的大型医用设备、植入及介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识信息应当记录到病历中。第三十五条规定，高风险医疗器械是指植入人体，用于支持、维持生命，或者对人体具有潜在危险的医疗器械产品。国家食品药品监督管理局令第10号《医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定》第六条医疗器械说明书、标签和包装标识文字内容必须使用中文，可以附加其他文种。中文的使用应当符合国家通用的语言文字规范。被告为患者使用的动脉鞘、导丝、导管、指引导丝、球囊、指引导管等医疗器械未提供合格证明和生产批号及有效期，无法排除被告为患者使用的介入性医疗产品是否与患者术后出现感染等症状有关，故对此被告应承担举证不能的法律后果，认定被告存在使用缺陷产品过错，考虑本案患者死亡后，未进行尸检，由被告承担10%缺陷医疗产品责任为宜。关于原告主张的为患者曹殿江实施手术的医师朱国伟不具备心血管介入技术资质问题，依据卫生部办公厅（卫办医政发（2011）107号）关于印发《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》的通知规定：心血管介入手术医务人员必须经过卫生部认定的心血管疾病介入治疗技术培训基地系统培训并考核合格，辽宁省卫生计生委的关于政府信息公开申请的答复提供的辽宁省取得心血管介入技术资质的医师名单虽不包括朱国伟，但载明心血管疾病介入医师培训和考核工作由国家卫生计生委心血管介入项目办公室具体负责组织实施和公布，该委无法提供合格人员名单，故被告方提供的朱国伟的考试成绩单可以证明其在为患者曹殿江实施手术时经过心血管疾病介入治疗技术的培训并考核合格，且鉴定结论亦未给出手术过程存在过错的评价，因此在医师资格方面，医院是否存在过错，属于行政管理的范畴，如存在过错，依据鉴定结论，不能证明其对本案所从事的介入手术治疗有一定影响，与本案患者死亡存在因果关系，故原告因此请求被告承担赔偿责任，不予支持。综合被告存在医疗技术过错责任和医疗产品过错责任，由被告按60%责任比例赔偿原告的合理损失。原告损失包括：1、医疗费26457.38元，被告无异议，按此数额计算。2、护理费，原告主张参照2015年度居民服务业收入标准即35128元／年计算，一级护理4天，给付二人，二级护理12天，给付一人，被告对给付标准无异议，按此计算。3、住院伙食补助费，原告主张按照每天50元计算16天，被告对计算标准及天数无异议，按此计算。4、交通费，考虑患者住院及本案鉴定情况，交通费适当保护，数额以500元为宜。5、丧葬费，按2015年度道路交通事故赔偿标准24555元计算。7、死亡赔偿金，患者死亡时不到60周岁，故死亡赔偿金计算20年，标准参照2015年度城镇居民人均可支配收入29082元计算。8、精神抚慰金，被告在为患者诊治过程中存在过错，患者死亡给原告造成精神伤害，故应适当赔偿原告精神抚慰金，数额以105000元为宜。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十九条、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告锦州市中心医院于判决生效后10日内赔偿原告齐艳、曹哲荀各项经济损失486526.32元（详见赔偿明细）。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9593元，已交9442元，补交151元，由二原告负担875元，被告负担8598元，鉴定费12000元，由被告负担，于本判决生效后10内由被告给付二原告。宣判后，上诉人锦州市中心医院不服原审判决，向本院提起上诉称，一、原审判决书中第15页第3自然段认为，“高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症，糖尿病酮症酸中毒与高血糖高渗综合症即属于高血糖危象，……尽量避免使用升血糖药物入利尿剂、糖皮质激素等。”，上诉人认为，高血糖高渗状态是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷，对糖尿病高渗来说，严重高血糖是因血糖多超过33.3mmo1／L。这个病人糖尿病高渗性昏迷诊断不成立。该患者的高渗为高钠性高渗，而非高血糖性启患著的血糖多数在14mmo1／L以下，仅有两次超过20mmo1／L，且经过治疗，数小时即下降。（一般血糖控制至14mmo1／L以下就可以做手术）故该患者不是糖尿病高血糖高渗综合症，即不是严重高血糖导致的高渗，而是高钠血症导致的高渗，至于高钠原因，与患者心脏病心衰重有关。我们及时发现了血钠增高，但高渗和心衰在治疗方面是有矛盾的，对高钠高渗的病人主要的治疗措施是补液，我们也进行了补液，但因病人有严重的心衰，不能充分补液，饮水多了都会加重心衰，因此高钠的纠正缓慢。以上陈述说明，鉴定机构回函中主张的观点与事实不符。因此法院以此为据判定上诉人过错是不合适的，上诉人对此点提出上诉。二、原审判决书中第15页第18行认为“《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》……（第17页第1行）和糖尿病危象的风险的要求。”上诉人认为该患者为急性心肌梗死，为重症监护（ICU）患者。“建议ICU患者的血糖管理目标宜选择宽松目标”，故该患者应用宽松管理。以上陈述说明，鉴定机构回函中主张的观点与事实不符，因此法院以此为据判定上诉人过错是不合适的，上诉人对此点提出上诉。三、原审判决书中第17页第3行“对于术后患者行胸部Ⅹ线检查，……故医院在对患者感染的治疗方面存在一定不规范。”上诉人认为，（1）根据第六版内科学（第21页），肺部感染一经诊断可以立即给予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。在患者出现感染后，根据经验性治疗院内感染应首选革兰氏阴性的抗生素（氨曲南），当抗炎疗效不佳时，及时换用耐酶类抗生素哌拉西林他唑巴坦钠。换药后患者于18日体温降至正常。（2）根据第7版全国高等学校教材《诊断学》，血培养的条件为：疑是菌血症、败血症、脓毒血症方需要进行血培养。患者临床表现不符合上述情况。不适合行血培养检查。（3）患者为肺部感染，行尿细菌血检查，对患者的诊断及治疗无帮助。（4）患者为急性心肌梗死PCI术后，显然不适合行纤维支气管镜检查。（5）志中有记载，患者一直无痰，仅有的一次咯痰，待家属告知医生时，痰病标本已经被毁损，不符合痰培养的条件痰培养需37天，如经验有药后临床症状好转，即认为抗菌治疗有效，即使细菌培养结果不符合，也以临床症状的改善为准。因为细菌培养也有它的局限性，体内和体外试验的结果不完全相符。尽管没做细菌培养，但事实证明该患的抗菌治疗是有效的。患者转院前体温正常，并不存在延误治疗、影响病情的情况。以上陈述说明，鉴定机构回函中主张的观点与事实不符，因此法院以此为据判定上诉人过错是不合适的，上诉人对此点提出上诉。四、原审判决书中第17页第13行“对于患者的死亡原因，……具有一定因果关系。”上诉人认为：该患者为广泛前壁心肌梗死，梗死面积大；该患CTNT﹥10000pg／ml，已超过检测范围而无法检测到具体数值。CTNT是心肌坏死的标志物之一，是诊断心肌梗死的敏感指标，心肌损伤标志物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关（第八版内科学第四章248页）。因此，尽管患者已行PCI术，但大面积的心肌坏死已不可避免的发生了。也就是说患者心衰是不可避免的，而非回函中所主张的“其中心衰系多因素在心脏疾病基础上综合作用的结果，…”。以上陈述说明，鉴定机构回函中主张的观点与事实不符。因此法院以此为据判定上诉人过错是不合适的，上诉人对此点提出上诉。综上，请求二审法院，一、要求撤销一审判决，改判或发回重审。二、要求被上诉人承担一、二审诉讼费用。被上诉人答辩称，上诉人该上诉意见并非是对一审判决的不服，而是对于一审鉴定意见的质证意见。该质证意见医方应当在一审中提出，上诉人在二审中应当针对一审判决未查明的事实或是法律适用不当进行上诉。被上诉人还认为，本案患者心力衰竭的诱发因素是医方主张的单一因素，还是鉴定认定的多因素共同结果，这需要对系统地、动态地回顾患者支架植入后手术临床表现认定，才是最有说服力的。经审理查明，原审法院判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，关于上诉人主张原审法院采信北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源医函2015第81号《曹殿江案件回函》进而认定上诉人在本案治疗过程中存在过错不当的问题，因在原审法院审理过程中，依被上诉人齐艳、曹哲荀申请，原审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心就进行鉴定，2015年4月30日，该鉴定中心出具（京）法源司鉴（2014）临鉴字第801号司法鉴定意见书中鉴定意见为，锦州市中心医院对被鉴定人曹殿江的医疗行为存在一定医疗过错，与曹殿江的死亡结果存在一定因果关系，医疗过错责任程度从法医学立场分析符合同等责任程度范围，具体民事赔偿程度，需法庭结合审理情况综合评定。上述鉴定报告向双方送达后，上诉人对鉴定结论提出异议，要求重新鉴定。对于上诉人提出的异议，原审法院向鉴定机构发函，要求鉴定机构对上诉人提出的异议进行回复，该鉴定机构于2015年9月7日就上诉人提出的异议做出（京）法源医函2015第81号《曹殿江案件回函》，内容为：（一）关于高血糖的控制：1.根据《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》之要求，住院患者高血糖管理的总体原则包括，一般情况下不必快速降糖和快速达标，降糖治疗应尽量避免低血糖，另一方面要避免宽松血糖管理增加感染和糖尿病危象的风险，而不是如异议函所说的宽松血糖管理不能使感染和高血糖危象的风险增加。该专家共识的制定目的在于指导有效、安全的降糖，选择合理的降糖药物，进行合理的血糖监测，而非对高血糖不予干预。高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症，糖尿病酮症酸中毒与高血糖高渗综合症即属于高血糖危象，可因血糖控制不佳而诱发。糖尿病高渗性昏迷，一旦发生死亡率较高，因此预防极其重要。具体措施主要有密切监测及控制高血糖，防治感染、应激、高热，尽量避免使用升血糖药物如利尿剂、糖皮质激素等。2.《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》对高血糖的管理包括（1）宽松控制：空腹血糖8-10mmol／L，餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖8-12mmol／L，特殊情况可放宽至13.9mmol／L；（2）一般控制：空腹血糖或餐前血糖6-8mmol／L，餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖8-10mmol／L；（3）严格控制：任意时点血糖6-8mmol／L。即使按照宽松控制原则，一般情况也应将血糖控制在12mmol／L以下。该专家共识对于特殊人群主要指肝肾功能不全者，超老年患者、预期寿命﹤5年、精神或智力障碍者、独居老年人、胃肠外营养或胃肠营养者，这类患者低血糖发生率比较高，建议采用宽松标准。同时该专家共识对围手术期高血糖患者血糖控制目标进行了细化，认为对于急诊手术，若术前无法达到血糖控制目标，应注意控制术中及术后高血糖，防止发生高血糖危象。本案患者依据现有材料无依据证明符合该专家共识规定的特殊情况，按照宽松控制标准也应将血糖控制在12mmol／L以下，患者入院后急诊行PCI手术，手术前即存在血糖明显偏高、术后感染、发热，具有密切注意术后高血糖危象的必要性。3.本案患者为糖尿病、高血压、冠心病患者，住院期间具有行规范性血糖监测的必要性，审查现有病历无血糖监测表，被告医院在血糖监测方面存在明显不规范。4.现有病历仅有的数次血糖检验均提示血糖明显偏高，审查病历及医嘱单直至2013-02-17始请内分泌科会诊，给予胰岛素降糖，此前对于患者数次餐前及随机血糖增高之情形，无任何医学干预措施，在降糖治疗方面存在明显缺陷，患者术后出现糖尿病高渗，与未行血糖定期监测及降糖治疗相关，不符合《专家共识》中避免宽松血糖管理增加感染和糖尿病危象的风险的要求。（二）关于感染的控制：对于术后患者行胸部X线检查，行动不便者可行床旁胸片；对于肺内感染者，应及早经验性应用抗生素，同时也应尽早行细菌学检查明确病原菌，针对性治疗，肺部感染的细菌学检查，除痰培养外，也可行血液、尿液、纤维支气管镜采集下呼吸道分泌物等方式。此外，对于心衰患者，其临床典型表现之一为咳泡沫样痰，审查现有病历，患者2013-02-21转入辽宁医学院附属第一医院后仍高热不褪、咳粉红色泡沫痰，与异议函所述患者一直无痰液排出，出院前体温恢复正常，肺内感染得到控制的情况不相符合，故医院在对患者感染的治疗方面存在一定不规范。（三）关于患者死亡原因分析：对于患者的死亡原因，应从多方面综合考虑。鉴定意见书已明确说明患者为高血压、糖尿病患者，合并急性ST段抬高型广泛心肌梗死，自身病情重，预后不良。患者行PCI术后出现心衰、感染、糖尿病高渗状态等情况，其中心衰系多因素在心脏疾病基础上综合作用的结果，心衰易发感染，同时感染也进一步加重心衰，而血糖过高可影响心肌组织灌注，加重心肌缺血程度，影响PCI手术效果，加重心衰程度，也增加感染的发生率，同时高血糖未能得到良好控制发展至糖尿病高渗状态，救治更为困难。故依据现有病历，患者非急性心肌梗死致死，系在心肌梗死基础上发生心衰、感染、糖尿病高渗状态互相作用、影响下，继发多脏器功能衰竭死亡。被告医院对患者高血糖监测及控制方面存在明显过错，在感染控制方面也存在不规范，糖尿病高渗状态及感染的发生及进展对患者预后具有明显影响，与患者的死亡结果具有一定因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”，本案中，该鉴定部门具备相应的鉴定资质，鉴定程序符合法律规定，上诉人虽对该鉴定结论亦不服，提出重新鉴定的申请，但其亦未提交证据证明该鉴定符合重新鉴定的法定情形，且上诉人虽主张鉴定机构回函中的观点与事实不符，但上诉人向法院提交的现有证据不足以证明其主张成立，故原审法院通过补充鉴定的方法解决上诉人对该鉴定提出的异议符合法定程序，进而依据该鉴定结论认定上诉人在本案治疗过程中存在过错，同时判令由上诉人承担60%责任亦无不妥，对于上诉人的上诉请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9593元，由上诉人锦州市中心医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 张卫东审 判 员 赖志勇代理审判员 赵洪全二〇一六年四月五日书 记 员 隋佳利 关注公众号“”