（2016）苏09民终610号
裁判日期: 2016-04-05
公开日期: 2016-05-27
案件名称
崇某与中国人寿保险股份有限公司射阳支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省盐城市中级人民法院
所属地区
江苏省盐城市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司射阳支公司,崇某甲
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏09民终610号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司射阳支公司，住所地江苏省射阳县合德镇人民路55号。负责人左萼华，该司经理。委托代理人陈向军，该司员工。被上诉人（原审原告）崇某甲。法定代理人崇某乙，工人。委托代理人丁雨池，射阳县新桥法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司射阳支公司（以下简称“射阳人寿”）因与被上诉人崇某甲保险合同纠纷一案，不服江苏省射阳县人民法院（2015）射商初字第00471号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭对本案进行审理，现已审理终结。一审法院经审理查明，2010年6月4日，投保人崇某乙（崇某甲父亲）在射阳人寿处投保全家福1份，保单载明：保险期间1年，自签发保险单的次日零时起至期满日24日止，被保险人5人（含崇某甲），原告职业类别为“1”，职业类别1-3级的意外伤害保险金额（9万元÷被保险人人数）、意外住院医疗保险金额（1.5万元÷被保险人人数）和意外医疗保险金额（0.36万元÷被保险人人数），五被保险人均参加公费医疗、社会医疗保险等内容。投保人按约缴纳保险费用。保险期间届满后，投保人每满一年续保一次，保险期间已续保至2014年8月30日，该全家福保险合同条款自首次投保时起一直未变。崇某甲提供的全家福保险单后附《国寿全家福意外伤害保险利益条款》第十二条“释义意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。公费医疗、社会医疗保险：指包括新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。”附表1：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明：“一目永久完全失明”的构成保险合同第四级伤残，保险金给付比例为30%。崇某甲提供的全家福保险单后附《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用个，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”，第六条“本附加合同的保险金额由投保人在投保时与本合同协商确定并在保险单上载明”，第十一条“释义从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付：指从当地社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗保险、互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人等途径获得的补偿、赔偿或给付”。2012年5月16日，崇某甲在幼儿园组织体检时，发现右眼视力异常，先后在射阳县中医院和上海交通大学医学院附属新华医院进行门诊和住院治疗，其病情均诊断为右眼陈旧性眼外伤，共花去医疗费用2.47665万元，该笔医疗费用由射阳县医疗保险基金中心报销1.259588万元。后崇某甲以射阳人寿（险种：英才卡B款）和中国人民财产保险股份有限公司射阳支公司（以下简称为“射阳人保”；险种：学生、幼儿意外伤害保险）为被告，于2014年1月3日向一审法院提起诉讼，经本院（2015）盐商终字第00218号民事调解书确认由射阳人寿向崇某甲支付医疗保险金1.2万元。受一审法院委托，盐城市射阳县人民医院司法鉴定所对原告伤残等级进行司法鉴定，于2015年10月28日作出盐射医司鉴所（2015）临鉴字第494号法医学鉴定意见书，该意见书中，崇某甲伤情摘要中载明：“上海交通大学医学院附属新华医院的入、出院诊断为右眼陈旧性眼外伤”，分析说明中载明“崇某甲在投保有效期内患右眼陈旧性眼外伤事实存在，临床诊断成立”，鉴定意见为：被鉴定人崇某甲因右眼陈旧性眼外伤，遗留右眼盲目IV级，属永久完全失明构成保险四级伤残。一审法院认为，1、崇某甲父亲崇某乙为包括崇某甲在内的5位家庭成员在射阳人寿处投保全家福保险，险种为国寿全家福意外伤害保险，并附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险期间自2010年6月4日至2014年8月30日，并依约缴纳了保险费，保险合同合法有效。崇某甲作为被保险人，在保险期间发生意外伤害，依法享有保险金求偿权，射阳人寿应依约承担支付保险金的保险责任。2、关于赔偿项目和金额，一审法院确认，意外伤害保险金为0.54万元（9万元÷5人×30%合同约定保险金给付比例），意外住院医疗保险金为0.3万元（1.5万元÷5人），意外医疗保险金为0.072万元（0.36万元÷5人）。射阳人寿辩解崇某甲伤情因何事、在何时发生无法确认，故不应赔付意外伤害保险金，崇某甲对此不予认可。经查，首先，崇某甲右眼伤情诊断为陈旧性眼外伤，因右眼外伤致右眼失明，一审法院认为，属于保险条款约定的意外伤害；其次，崇某甲发现伤情时，自首次投保全家福起已接近两年时间，且无证据证明射阳人寿承保和续保时对崇某甲身体状况进行询问或予以体检来确认被保险人的身体状况是否可予承保，一审法院认为，射阳人寿自愿承保、续保，视为自愿接纳并承担风险；故对射阳人寿的该辩解，一审法院不予采纳。射阳人寿又辩解，崇某甲的医疗费用已从他处得到赔付，依约不再重复赔偿，崇某甲对此不予认可，经查，关于意外住院医疗保险金和意外医疗保险金，依据射阳人寿医疗保险条款第四条的约定，医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与保险人协商确定并在保险单中载明，但本案保险单虽载明被保险人均参加了公费医疗、社会医疗保险，但保险单中并未明确载明该两项医疗保险金的免赔额和给付比例，应视为没有约定。射阳人寿也无证据证明收取保费时，已扣减其他公费医疗、社会医疗保险部分的保险费。故对射阳人寿的该辩解，一审法院亦不予采纳。综上，崇某甲诉讼要求射阳人寿赔偿意外伤害保险金为0.54万元、意外住院医疗保险金为0.3万元和意外医疗保险金为0.072万元，具有事实和法律依据，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、第二十五条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司射阳支公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告崇某甲赔偿意外伤害保险金0.54万元、意外住院医疗保险金0.3万元和意外医疗保险金0.072万元，合计0.912万元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如未按本判决指定的期限履行义务的，权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条、第二百三十九条之规定，于本判决发生法律效力且指定的履行期届满之日起2年内，向本院申请执行。判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定履行期间的，从判决书生效之日起计算。案件受理费50元，鉴定费777.2元，合计827.2元，由被告中国人寿保险股份有限公司射阳支公司负担。一审判决后，上诉人射阳人寿不服此判决向本院上诉称：1.被上诉人无证据证明伤害是发生保险期间；2.被上诉人的投保人明知被上诉人患眼疾，投保时故意隐瞒，继续投保，根据法律规定，保险人不应支付保险金；3.本案系合同纠纷，应该按照合同约定处理；4.被上诉人主张保险金，应当举证证明符合合同约定的保险责任范围，司法鉴定是被上诉人的举证义务，费用应该由其承担，一审法院混淆合同纠纷与侵权纠纷，判决保险人承担是错误的。请求二审法院发回重审或改判。一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人崇某甲答辩称：1.上诉人的上诉事实及理由均不能成立，被上诉人发生眼睛治疗均是在保险合同期间，关于投保时未如实告知，应当由保险人在接受保险时对被投保人进行调查了解，而其未进行调查了解，不属于投保人不如实告知情形。2.关于医疗费，被上诉人是在2012年5月16日发生医疗费用24766.5元，所以一审判决上诉人承担相应的保险责任符合法律规定，请求依法维持。3.鉴定费属于为了明确本案伤情的必要费用，按照保险法规定也应该由上诉人承担。本院二审查明的事实与一审查明的事实无异，对一审查明的事实本院予以确认。本院认为，案涉保险合同真实有效，双方对合同条款均无异议。被上诉人崇某甲右眼受伤是否属于保险期间内意外伤害系本案争议焦点问题，该项争议焦点应当依照保险合同的约定，并结合客观事实进行认定。被上诉人崇某甲父亲崇某乙在上诉人射阳人寿处投保国寿全家福意外伤害保险，保险期间自2010年6月4日持续至2014年8月30日。被上诉人崇某甲于2012年5月16日在幼儿园组织体检时发现右眼受伤，距离首次投保时间近两年，故一审法院认定被上诉人崇某甲在保险期间内发生右眼意外伤害并无不当。上诉人射阳人寿亦未提供充分证据加以推翻。关于上诉人提出被上诉人故意隐瞒患眼疾，不应由其支付保险金的理由。上诉人射阳人寿与被上诉人之间订立保险合同时，有义务对被上诉人崇某甲是否可予承保作出判断。本案中上诉人未能提供证据证明其对被上诉人崇某甲身体状况进行询问或体检来确认被保险人的身体状况是否可予承保，同时未能提供证据证明投保人故意隐瞒被上诉人右眼受伤的事实。故上诉人射阳人寿自愿承保、续保，视为自愿接纳并承担风险。对此上诉理由，本院不予采纳。鉴定费系为了查明和确定意外事故造成的损失程度所支付的必要费用，一审法院判决由上诉人射阳人寿负担鉴定费符合法律规定。综上，上诉人中国人寿保险股份有限公司射阳支公司的上诉理由依据不足，本院不予采信。一审判决判处正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司射阳支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李留霞代理审判员 王慧玲代理审判员 程登健二〇一六年四月五日书 记 员 孙 升 关注公众号“”