（2016）鄂1303民初111号
裁判日期: 2016-04-05
公开日期: 2018-07-17
案件名称
余万红与中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
随州市曾都区人民法院
所属地区
随州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
余万红,中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条
全文
湖北省随州市曾都区人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂1303民初111号原告余万红，男，1961年3月16日出生，汉族，住湖北省南漳县。委托代理人吴涛，湖北美佳律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更参加诉讼，代为调解、和解，代收法律文书。被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司。住所地：随州市交通大道开发区中级人民法院对面。负责人詹海峰，经理。委托代理人李伟民、黄宇宙，系公司员工。代理权限：特别授权，代为反驳诉讼请求，代为调解、和解，代收法律文书。原告余万红与被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告余万红的委托代理人吴涛，被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司的委托代理人李伟民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告余万红诉称，2015年4月，武汉佳豪钢结构工程有限公司在被告处为我等公司员工购买了团体人身意外伤害保险，保险期间自2015年4月25日起至2016年4月24日止，保险金额为50万元，附加意外医疗保险5万元。2015年5月6日下午2时许，我意外受伤，被送往随州市曾都医院住院治疗。武汉佳豪钢结构工程有限公司当即向被告报案，被告亦派工作人员前往医院核查。现我治疗终结，经随州中意法医司法鉴定所鉴定构成十级伤残。之后，我的工作单位武汉佳豪钢结构工程有限公司按照被告的要求提交了理赔材料，但被告无正当理由拒绝赔偿。被告的拒赔行为违反了保险合同的约定及法律规定，属违约行为。为此，特诉至法院，请依法判令被告向我支付保险赔偿款共计91909.9元（其中包括医疗费11600.54元、护理费1259.35元、住院伙食补助费800元、误工费23750元、残疾赔偿金50000元、交通费500元、鉴定费1000元、精神损害抚慰金3000元），本案诉讼费由被告承担。被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司辩称，原告在我公司所投保的“团体人身意外伤害”保险的保险额为“意外残疾保险金额为50万元，附加意外医疗保险金额5万元”，原告基于此要求我公司支付保险金没有合理依据的。我公司销售的“团体意外伤害”保险产品是经中国保监会审查批准的，原告作为被保险人的保险合同的条款严格按照该保险产品规则制定的。根据该保险合同，被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该事故发生之日起180日内发生合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目之一的，保险公司按该表所列给付比例乘以本保险合同的保险金额向意外残疾保险金受益人给付意外残疾保险金，而附加医疗保险特别约定中明确规定“免赔额100.00元，赔付比例为80%；在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限。”本案中，投保人武汉佳豪钢结构有限公司以公司形式为员工购买保险，我公司在销售此保险时已明确告知投保人适用条款为团体意外12款，投保人已在投保单上盖章。原告于2015年8月10日经司法机构鉴定为十级伤残，按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，不构成赔付等级，因此我公司不应该承担意外残疾保险金赔付义务。意外医疗保险金的赔付，按合同约定免赔额为100元，赔付比例为80%，累计给付的意外医疗保险金总额不超过保险限额。同时，我公司不承担本案诉讼费。经审理查明，2015年4月24日，武汉佳豪钢结构工程有限公司在被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司为余万红等公司员工购买了团体人身意外伤害保险，双方签订《团体人身保险通用投保单》。该保单显示：主险为团体人身意外伤害保险，每人保险金额为50万元；附加险为意外伤害医疗保险，每人保险金额为5万元；保险期间为2015年4月25日起至2016年4月24日止。同时，该保单还约定：“保险双方如有其它需要说明的事项，请在此列明：附加意外伤害医疗保险，免赔额100元，赔付比例80%；符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限。”同日，武汉佳豪钢结构工程有限公司依约定向被告支付了保险费11200元。2015年5月6日下午2时许，原告意外受伤，被送往随州市曾都医院住院治疗16天，共支付医疗费11600.54元。原告治疗终结后，经随州中意法医司法鉴定所按《人身保险伤残评定标准》鉴定构成十级伤残。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案中，武汉佳豪钢结构工程有限公司与被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司签订的《团体人身保险通用投保单》系双方真实意思表示，内容未违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。原告在保险期间内身体意外受伤并致残，符合原、被告签订的人身意外伤害及附加意外医疗保险的理赔条件，被告应当依法按保险合同的约定向原告支付残疾赔偿金和医疗费。但原告请求被告赔偿护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、鉴定费及精神损害抚慰金不符合保险合同的约定，其请求应予驳回。被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司辩称，“在销售此保险时已明确告知投保人适用条款为团体意外12款，按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，原告的十级伤残不构成赔付等级。”经本院查明，1999年12月13日由中国保监会发布的（1999）237号中一至七级的通知已于2013年6月4日由中国保监会保监发(2013)46号通知予以废止。自同日起按该通知执行新的中规定的一至十级。且原、被告签订的保险合同的时间为2015年4月24日。故对被告的上述辩称，本院不予采信。现原告余万红请求被告支付残疾赔偿金50000元（500000元×10%），本院依法予以支持。因双方在投保单中约定“附加意外伤害医疗保险，免赔额100元，赔付比例80%”，故原告请求被告支付医疗费11600.54元，本院核定为（11600.54-100）×80%＝9200.43元。依照《中华人民共和国民合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司随州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告余万红残疾赔偿金50000元、医疗费9200.43元，共计59200.43元；二、驳回原告余万红的其他诉讼请求。案件受理费2048元，由被告负担1300元，原告负担748元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省随州市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇湖北省随州市中级人民法院，开户银行：农业银行随州市分行开发区支行，账号：17×××90。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 后 浩人民陪审员 陈义国人民陪审员 吴祖国二〇一六年四月五日书 记 员 周宗申 微信公众号“”