（2016）晋11民终236号
裁判日期: 2016-04-05
公开日期: 2016-07-13
案件名称
刘乃贵与中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
山西省吕梁市中级人民法院
所属地区
山西省吕梁市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
甲公司,刘某
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山西省吕梁市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）晋11民终236号上诉人(原审被告)甲公司，住所地离石区新华街73号。负责人李学君，总经理。委托代理人袁丽芳，山西泰邦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）刘某。委托代理人闫小平，山西轩明律师事务所吕梁分所律师。上诉人甲公司（以下简称保险公司）与被上诉人刘某保险合同纠纷一案，不服山西省吕梁市离石区人民法院（2015）离民二初字第1036号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人保险公司的委托代理人袁丽芳及被上诉人刘某的委托代理人闫小平均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2013年4月11日原告向被告投保了《团体和谐三晋意外伤害保险》，保险期限一年，自2013年4月12日起至2014年4月11日止，投保人和被保险人均为原告，保险内容为：意外医疗费用补偿，保险金额12000元；意外身故、、烧伤给付，保险金额为280000元；意外住院津贴，保险金额为14400元。该份保险的销售单位为兴县支公司。2013年12月3日下午3时许，原告在临县安业乡安业村工作时不慎从高处坠落，颈背部着地身体受伤。伤后入吕梁市人民医院救治，在进行必要处置后因伤情危重转山西省人民医院治疗。经诊断伤情为：1、无骨折脱位颈脊髓损伤伴高位截瘫；2、头皮裂伤；3、发育性颈椎管狭窄；4、腰4-7椎间盘突出。经过50天的治疗，2014年1月22日原告转入山西省荣军医院进行康复性治疗，三月后因经济苦难出院进行家庭康复治疗。原告家属向被告申请理赔过程中，被告所属临县支公司委托山西省吕梁市中衡司法鉴定中心作出鉴定意见书，结论为原告伤残构成三级。原审认为，被告所属兴县支公司为原告出具的《团体和谐三晋意外伤害保险》保险单表明被告已经接受原告的投保，后在理赔过程中委托鉴定机构作出过鉴定意见，能够证明原被告之间形成保险合同关系，被告应当按照合同的约定履行保险义务。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。原告在施工作业时从二层不慎摔下致伤，属于意外伤害的保险范围。被告未举证证明该类保险险种的条款内容，也未证明其已将保险合同的内容、保险条款、保险范围、免责情形等明确告知过投保人；对被告提供的格式保单，原被告对保单上所列的险种理解有争议的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故被告应当在保险限额内承担赔偿责任。原告的损失有：医药费171853.64元，伤残赔偿金8809元20年80%＝140944元，误工费按建筑业年40504元计算16个月即40504元/1216＝54005元，还有护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等项目的损失，上述项目损失已经超过保单中载明的意外身故、、烧伤保险的限额280000元，被告应当在该限额内予以赔偿。医疗费和住院津贴的费用已经在该险种限额内予以赔偿，故原告主张被告在意外医疗费用补偿保险金12000元和意外住院津贴保险金14400元不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决：一、被告甲公司给付原告刘某意外保险金280000元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费5896元减半收取，由原告负担500元，被告负担2448元。判后，上诉人保险公司不服上述判决，向本院提起上诉,请求：一、撤销原审判决，发回重审；二、不承担本案诉讼费2448元；三、上诉人费用由被上诉人负担。事实及理由:1、一审判决上诉人承担被上诉人赔偿金140994元没有事实及法律依据，鉴定意见是依据人身保险损害伤残鉴定标准，属于鉴定依据错误，应采用职业工伤鉴定标准。2、一审没有按照分项计算被上诉人的赔偿金数额，应该赔偿医疗费12000元、住院津贴保险限额为14400元、赔偿金140994元，共计167344元。被上诉人刘某辩称，上诉人的上诉理由是无中生有，双方投保约定的很明确，被保险人发生意外伤害造成的，保险金额为28万元。上诉人所定职业分类和赔付比例条款在本案中无效不能适用，因此只要是意外伤害造成答辩人的损失，保险公司必须在28万元范围内给付。被上诉人医疗费、误工费、营养费等各项损失已远远超过28万元的限额，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉人的上诉请求。二审审理查明事实同一审，本院予以确认。本案的争议焦点为：1、被上诉人刘某的伤残鉴定意见能否作为计算赔偿数额的依据；2、被上诉人刘某的各项损失是否应当分项予以赔偿。本院认为，上诉人保险公司对山西省吕梁中衡司法鉴定中心作出的鉴定意见有异议，但其并未在一审法院指定的合理期限内提交重新鉴定申请，亦无证据证明本案有符合法律规定的可以申请重新鉴定的情形，故原审法院以该鉴定意见作为定案依据并无不妥。关于被上诉人的损失应否分项赔偿问题，双方签订的保险合同约定：意外医疗费用保险金额为12000元、意外身故保险金额为280000元、意外住院津贴保险金额为14400元，上诉人主张应在各分项项下进行赔偿。本院认为，上诉人并未将保险合同的内容、保险条款、保险范围以及保险事故发生时应如何计算赔偿金等向被上诉人履行过明确告知义务，故对上诉人提供的该格式保单应作出有利于被上诉人的解释，双方保险合同中约定的意外身故、保险项下的给付金额应理解为因身故、造成的各项费用，换言之被上诉人因受伤致残产生的医疗费用、住院津贴等应包括在意外身故、伤残的28万元限额内。故上诉人的上诉请求本院依法不予支持。综上，上诉人保险公司的上诉请求证据不足，本院依法不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5537元，由上诉人甲公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘海强审 判 员 王晓强代理审判员 任慧慧二〇一六年四月五日书 记 员 张利梅 来自