（2016）鲁06民终421号

裁判日期: 2016-04-29

公开日期: 2016-05-14

案件名称

周成涛与中国平安人寿保险股份有限公司��台中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

山东省烟台市中级人民法院

所属地区

山东省烟台市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司,周成涛

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

全文

山东省烟台市中级人民法院民事判决书（2016）鲁06民终421号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区市府街**号。负责人：童燹，总经理。委托代理人：山常佩，该公司工作人员。委托代理人：��伟，山东中亚顺正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周成涛。委托代理人：张磊，山东鑫士铭律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人周成涛人身保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市芝罘区人民法院（2015）芝商初字第798号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。原审法院审理查明：（一）被上诉人通过电话销售的方式，在上诉人处投保了平安倍保安行两全保险（主险）和安行意外险（附加长险），保险期间为15年，保险金额为200000元。保险合同成立及生效日为2012年3月26日。安行意外伤害保险条款约定：被上诉人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表”所列伤残程度之一者，上诉人按照表中所列给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”；意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2012年3月26日被上诉人签署倍保安行保障计划确认书，其中“保障内容”部分载明意外伤残保险金系按条款载明的等级比例赔付，该部分标注以深色背景；“客户声明与授权”部分显示有“本人于今日收到贵公司送达的个人寿险保险单一份，同时，贵公司已对产品条款尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明，本人也已对贵公司出示的产品条款认真阅读、理解并同意遵守”等内容，被上诉人在投保人／被保险人签名处签名。保险合同所附“残疾程度与给付比例表”仅对抬头加粗，对表中具体伤残等级内容未加粗加黑。（二）保险期间内的2014年10月24日，被上诉人不慎��倒致右足受伤至烟台海港医院就诊，被诊断为右跟骨骨折。被上诉人即于同日至烟台市烟台山医院住院治疗，住院期间为2014年10月24日至2014年11月1日共计八天。2015年1月6日，被上诉人委托烟台富运司法鉴定中心依据道路交通事故受伤人员伤残鉴定标准对其伤情进行鉴定。2015年1月10日，烟台富运司法鉴定中心出具了鉴定意见书，载明鉴定意见为被上诉人的右足部损伤构成十级伤残。后被上诉人向上诉人提出理赔申请，上诉人以被上诉人申请不符合保险条款约定的残疾标准为由拒绝赔付保险金并于2015年1月29日将拒付批单邮寄送达给了被上诉人。庭审中，上诉人不认可被上诉人提出的鉴定意见，亦明确表示不申请鉴定。（三）庭审中，被上诉人称本案被上诉人系通过电话销售投保，在投保时上诉人并未向投保人交付保险合同及保险条款等材料，也未在电话投��中就保险条款的内容、概念作出任何解释说明，未对免责条款及赔付标准履行提示和说明的义务，因此，保险合同所附残疾程度与给付比例表不生效。上诉人抗辩称，本案保险虽系电话销售，但被上诉人在保障计划确认书中签字并确认，且保险合同约定投保后被上诉人有十天的犹豫期，如有异议，可以在十日内退保，或拨打上诉人电话95××1进行咨询。被上诉人没有在犹豫期内退保，说明其接受了保险条款。上诉人提供的保险条款的明显标识足以提示被上诉人注意条款内容，如果被上诉人不能正确理解，可以询问95××1或登录上诉人公司网站进行查询。（四）另查明，2013年6月4日，中国保监会下发（2013）46号文“关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知”，要求保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，并废止了中国保监会��关于继续使用﹤人身保险伤残程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）。原审法院认为：上诉人、被上诉人于2012年3月26日签订的平安倍保安行两全保险（主险）和安行意外险（附加长险）保险合同系当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，形式要件齐备，权利义务约定明确，应认定为合法有效。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险责任的条款”的规定，本案保险合同所附《残疾程度与给付比例表》应为免责条款，保险公司应当履行明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”本案中，被上诉人系通过电话销售的方式投保，上诉人在与被上诉人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，即应当以书面或者口头形式对《残疾程度与给付比例表》等免责条款的概念、内容以及法律后果等，向被上诉人作出解释，以使被上诉人明了免责条款的真实含义和法律后果。被上诉人称上诉人在电话销售过程中以及送达保险合同及条款时并没有对被上诉人说明赔偿的范围及比例、残疾赔偿的标准等内容，上诉人对此并无相反证据提交，应承担举证不能的法律后果，因此，原审法院认为，上诉人对《残疾程度与给付比例表》未尽到明确说明义务，��《残疾程度与给付比例表》不生效。被上诉人伤情经有资质的鉴定机构按照道路交通事故受伤人员伤残评定标准鉴定为十级伤残，上诉人对此虽有异议，但未申请重新鉴定，对被上诉人的伤情构成十级伤残予以确认，且被上诉人主张的伤残赔偿金58444元在意外伤害保险金限额内，因此，被上诉人主张上诉人赔偿伤残赔偿金58444元予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条第一款、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条第一款之规定，判决：限中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起10日内赔偿给周成涛意外伤害保险金58444元。案件受理费1261元，由中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。上诉人中国��安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司不服上述判决，向本院提起上诉称：一、原审判决认定事实不清。上诉人在原审中提交的《倍保安行保障计划确认书》能够证实上诉人在订立保险合同时，已通过书面形式对《残疾程度与给付比例表》向投保人进行了提示和明确说明，原审判决认定上诉人没有尽到明确说明义务没有依据。二、原审判决适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条，认定上诉人没有对相关条款进行明确说明，属于适用法律不当，应当适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。被上诉人答辩称：一、上诉人提交的《倍保安行保障计划确认书》不是投保过程中签署的投保单，不能证明上诉人依法履行了提示和明确说明义务。二、被上诉人是通过电话销售方式订立的保险合同，通话过程是投保过程，上诉人没有通过音频等形式对免责条款进行提示和明确说明，免责条款无效。三、上诉人主张依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定，认定其履行了明确说明义务是不正确的。本院审理查明，涉案安行意外伤害保险条款约定的内容“被上诉人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附残疾程度与给付比例表所列伤残程度之一者，上诉人按照表中所列给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金”未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。本院查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，上��人与被上诉人之间订立的保险合同合法有效。上诉人依据保险合同中关于“被上诉人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附残疾程度与给付比例表所列伤残程度之一者，上诉人按照表中所列给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金”的条款主张免责，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，上诉人应对该条款向被上诉人履行提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。现上诉人未就上述条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，应认定上诉人对该条款未向被上诉人履行提示义务，故该条款不产生效力。上诉人主张在订立保险合同时，其已通过书面形式对免责条款向投保人进行了提示和明确��明，没有依据，本院对其主张不予支持。综上，上诉人上诉请求，证据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1261元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长　　张建庆审判员　　冯双成审判员　　王汝娟二〇一六年四月二十九日书记员　　范子寒关注公众号“”