（2013）秦民初字第3421号

裁判日期: 2016-04-29

公开日期: 2016-06-17

案件名称

原告范某与被告南京市第一医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

法院

南京市秦淮区人民法院

所属地区

南京市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

范某,南京市第一医院

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

《医疗事故处理条例》：第二条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十二条

全文

南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2013）秦民初字第3421号原告范某，男，汉族，1975年4月26日生。委托代理人孟凡营，江苏同帆律师事务所律师。被告南京市第一医院，住所地南京市长乐路**号。法定代表人张颖冬，该院院长。委托代理人孙华志，该院职工。委托代理人谢宇航，该院职工。原告范某诉被告南京市第一医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告范某、被告第一医院的委托代理人孙华志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告范某诉称：2009年3月19日，原告因骑助力车摔倒，助力车压到原告左膝关节内侧上，下午发现左膝关节内侧肿胀疼痛，到中大医院拍了X光片，骨头没有问题。后肿胀没有消除并带有明显肿胀疼痛感。2009年4月到南京军区南京总医院骨科治疗，经MRI诊断为左膝关节内侧半月板变性（2度）、滑膜炎。6月又在南京军区南京总医院治疗，经MRI诊断，没有恶化且有些缓解，但弯曲70-90度后有疼痛感，不能下蹲。之后又去了几家小医院治疗，但因小医院对此病情研究较少，故建议原告到大医院康复治疗。原告于当年7月左右在被告康复治疗中心因内侧半月板和弯曲度问题做了3个月左右的康复治疗，最后经病友介绍去李雪萍医生处会诊，后李雪萍医生又建议去第一医院骨科医生桂鉴超处会诊。桂鉴超医生建议做关节镜手术，并称该手术是小手术，没有后遗症。后原告又在第一医院经MRI拍片诊断，并于2009年10月9日进行了关节镜手术。术后原告发现左腿不能独立站立，向前晃动很厉害，根本不能直立。原告提出调阅手术录像，被告医生却称没有录像，只有照片。原告出院时还是无法独立行走。2010年1月之后，原告感觉症状不佳长期受肿胀疼痛困扰，先后至南京军区南京总医院、鼓楼医院就诊，诊断为骨挫伤。2010年6-8月，原告爬楼后感觉左踝关节内侧有火烧火燎的感觉且左膝盖骨下及左膝关节内前侧有疼痛感。2010年10月，原告感觉左膝关节外侧中间位置有疼痛感。2010年11月原告腰部两外侧、两侧、尾部有疼痛感。原告至今双膝关节，双髋关节，左踝关节，腰，背，骶，胸，脊柱长期有疼痛感，左肩关节也有不适。原告手术后多次在南京军区南京总医院、鼓楼医院、江苏省人民医院等医院治疗，诊断原告目前出现膝关节损伤，并进一步导致左踝关节、双膝关节、双髋关节、阴囊鞘膜积液、脊柱、胸肋伤害等状况。原告认为，被告医生对原告没有谨慎选择治疗方案，且手术存在原则性失误，术后故意隐瞒手术操作失误，术后误导原告进行错误的康复活动，这些医疗错误造成了严重后果。为了维护合法权益，原告诉至法院要求：1、被告赔偿原告医疗费41652.06元、交通费3000元、住院伙食补助费160元；2、被告依法承担残疾赔偿金等法定损失；3、被告承担本案诉讼费用及鉴定费用。被告第一医院辩称：被告实施的诊疗行为符合医疗规范，未给原告造成不良后果。请求法院驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，2009年10月8日，原告范某因“车祸致左膝肿痛、活动受限6月余”入住被告第一医院骨科治疗。入院查体：左膝部稍肿胀，主动屈伸达-5°～90°，被动屈曲大于90°时左膝疼痛，内侧关节间隙压痛（＋），浮髌试验阴性，内环旋试验（＋）；MRI示：左膝关节腔内少量积液，左膝关节内侧半月板后角损伤。初步诊断：左膝内侧半月板损伤。术前手术同意书交待膝关节镜检查及半月板成形术的相关并发症和风险，根据术中具体情况决定具体术式。2009年10月12日在全麻下行左膝关节镜检查，见外侧半月板体部不规则破裂，内侧滑膜皱襞，行“关节镜下外侧半月板成形术＋内侧滑膜皱襞切除术”。术后予抗感染、补液等治疗。原告切口I／甲愈合，于10月20日出院。医生嘱每月门诊复查，在门诊医生指导下加强功能锻炼。之后，原告因出现膝关节损伤等症状，故诉至本院，提出前述诉讼请求。案件审理中，经本院委托，南京医学会于2014年4月24日出具了医鉴（2013）056号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书分析认为：原告于2009年3月发生左膝外伤，经保守治疗达半年，仍存在屈曲疼痛、活动受限，2009年10月8日入院时查体左膝部稍肿胀，被动屈曲大于90°时左膝疼痛，内侧关节间隙压痛；影像学检查提示左膝内侧半月板后角变性；根据原告外伤史、临床表现及影像学检查所示，存在膝关节镜检查的指征。影像学检查包括核磁共振检查存在局限性，关节镜检查相对而言更精确，系诊断关节损伤的金标准。根据手术探查所见，原告左膝外侧半月板体部不规则破裂，内侧滑膜皱襞，行“外侧半月板成形术”及“内侧滑膜皱襞切除术”，处理符合医疗常规。膝关节镜手术后出现“打软”等临床症状，为常见临床表现，可通过锻炼股四头肌逐渐改善。通过现场阅片，原告术后左膝内、外侧半月板存在，较术前影像学所示无明显差异。原告目前的多关节及脊柱退变，以及主诉存在的诸多临床症状，与医方行左膝关节镜手术无因果关系。医方在医疗过程中存在医患沟通不足的缺陷。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条，本例不构成医疗事故。原告不服该鉴定意见，申请重新鉴定，经本院委托，江苏省医学会于2015年10月22日出具江苏医鉴（2015）089号《医疗事故技术鉴定书》，分析说明如下：（一）医方的诊疗过程：1、原告入住医方时，外伤后已近6月，在多家医院门诊就诊行保守治疗。根据原告入院时的临床表现、MRI检查结果，医方诊断：“左膝内侧半月板损伤”有诊断依据。原告存在左膝疼痛、肿胀、屈曲受限，结合体检及MRI检查结果，具备行诊断性关节镜术的适应证。2、根据手术记录记载：关节镜检查所见，原告存在左膝外侧半月板体部不规则破裂；委托单位提供的手术图片可见该征象；专家组现场阅2009年6月22日MRI（南京军区南京总医院，片号：1003081090），原告术前左膝外侧半月板体部见斑点状长T1、长T2异常信号，考虑外侧半月板有撕裂可能。医方行外侧半月板成形术，尽量保留半月板，符合半月板损伤的治疗原则。半月板成形术不仅是咬除撕裂部分，根据破裂类型、程度、部位，可能需切除部分正常的半月板组织进行修整以便保留的半月板类似于正常半月板形状。医方手术过程，符合半月板成形术操作规范。3、左膝关节内侧滑膜皱襞常挤压股骨内踝或髌骨，病理性滑膜皱襞易形成股骨内髁或／和髌骨内侧软骨病损。有关节镜下手术切除指征。4、医方根据术前诊断，交代了关节镜检查和半月板成形术的相关并发症及风险、交待决定术式的依据，部分履行了告知义务。（二）医方的医疗过错行为：1、术前诊断、术前讨论及2009年10月11日医患沟通记录单均记载“左膝内侧半月板损伤，术前小结和手术同意书中手术名称笼统称为“半月板成形书”。手术同意书中交代“根据术中具体情况决定具体术式”。根据镜下所见，最终实施“外侧半月板成形术＋内侧滑膜皱襞切除术”。关节镜检查所见与术前MRI检查报告和术前诊断不完全一致，手术部位和方式变更，原内侧半月板术式变更为外侧半月板，增加了髌上囊滑膜切除术。医方未能补充交代并取得原告书面同意，未能尊重原告的知情权，告知欠充分。2、病历书写欠规范：（1）如专科检查过简，内侧关节间隙压痛（＋）无具体区域，不利于鉴别是内侧半月板损伤还是内侧病理性滑膜皱襞所致。（2）手术记录欠详尽：未记载外侧半月板体部不规则破裂的类型、程度、累及区域；未记载内侧滑膜皱襞的病理改变、有无卡压及相关区域有无软骨病损情况。3、所切取的组织未送病理检查。（三）、医方的医疗过错行为与患者损害后果间的因果关系。原告自诉目前的损害后果是左膝关节不稳、多关节及脊柱退变。膝关节前、后交叉韧带完全性断裂，膝内侧或外侧副韧带完全性断裂可出现膝关节前、后和侧向不稳。2010年9月6日MRI示前交叉韧带后束信号增高，无增粗；现场体检前、后抽屉试验阴性，无前交叉韧带损伤致膝关节前后不稳的依据，也无左膝外侧半月板成形术后所致侧向不稳依据。半月板全切除术后很快会出现膝关节退变。医方实施的是外侧半月板成形术，而非全切除术。专家组阅2010年9月4日MRI片（江苏省人民医院，片号：1083030）显示原告左膝内、外侧半月板存在，外侧半月板前角形态稍小，显示为成形术后改变。外侧半月板体部撕裂，考虑为成形术后再撕裂可能。髌下脂肪垫内少许异常信号，考虑为术后改变。髌骨内侧软骨面毛糙，考虑与内侧滑膜皱襞综合症和退变所致软骨病损有关。左膝关节退变考虑是自然退变所致，外伤（包括关节镜手术可能存在的并发症）可诱发退变或加重退变程度。一侧下肢短缩﹥2.0cm时，可引起骨盆倾斜及代偿性脊柱侧弯，加速髋关节和脊柱蜕变。专家组阅2012年2月22日MRI（南京军区南京总医院，片号：1003081090），显示腰2至骶1椎间盘退变伴部分（腰3-骶1）突出。现场体检原告双下肢等长。现有鉴定资料无充分证据表明原告多关节和脊柱退变与医方的诊疗行为存在因果关系。根据镜下所见，内侧滑膜皱襞有切除指征，如术中妨碍手术操作视野行相关组织的部分切除也是关节镜手术操作规范所允许的。膝关节镜检查是目前诊断膝关节内损伤的金标准；膝关节镜下治疗关节内损伤是目前医学水平条件下创伤最小的治疗手段，但仍无法做到无创操作。关节内有关正常结构的部分损伤（有时为手术所需）仍是关节镜下手术常见的并发症。综上分析，原告自诉目前存在的损害后果主要是人体自然退变及左膝损伤所致。创伤（包括手术创伤）可诱发或加重左膝退变的过程；关节镜检查和根据镜下检查所见实施的手术为原告病情所需。根据现有鉴定资料表明医方实施的关节镜手术未违反相关诊疗规范。医方存在的诊疗过错行为与原告目前损害后果间无因果关系。鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。原告为此支出鉴定费2200元、鉴定专家出庭费2000元。以上事实，有当事人陈述、病案资料、医疗事故技术鉴定书等证据作为证据予以证实。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。南京医学会与江苏省医学会的医疗事故技术鉴定程序合法，鉴定意见认定事实客观，分析科学全面。原告虽对以上鉴定意见有异议，但未提供充分的反证予以证明，故原告的异议本院不予采纳，对于南京医学会医鉴（2013）056号医疗事故技术鉴定书及江苏省医学会江苏医鉴（2015）089号医疗事故技术鉴定书的鉴定意见本院予以采纳。根据上述鉴定结论，本案被告实施的关节镜手术未违反相关诊疗规范，被告存在的诊疗过错行为与原告目前损害后果间无因果关系；根据《医疗事故处理条例》的规定，本案病例不属于医疗事故。综上，原告要求被告赔偿医疗费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金等相关费用缺乏相应依据，本院不予支持。但综合考虑全案事实，被告诊疗过程中确实存在一些过错行为，从公平合理的角度出发，本院酌情判决被告对原告因其过错行为所导致的精神伤害承担一定的补偿责任，酌定为补偿精神损害抚慰金30000元。综上，依照《医疗事故处理条例》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京市第一医院于本判决生效之日起十日内给付原告范某精神损害抚慰金30000元。二、驳回原告范某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费400元，鉴定费用4200元，合计4600元，由被告南京市第一医院负担（原告范某已预交，被告南京市第一医院于本判决生效之日起十日内向原告范某给付此款）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审　判　长　　陈　歆人民陪审员　　林世静人民陪审员　　徐丽琳二〇一六年四月二十九日见习书记员　　徐　霞 微信公众号“”