（2015）东中法民二终字第1125号
裁判日期: 2016-04-29
公开日期: 2016-07-28
案件名称
冯良菊与中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省东莞市中级人民法院
所属地区
广东省东莞市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
冯良菊,中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百六十八条，第一百七十条
全文
广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）东中法民二终字第1125号上诉人（原审原告）：冯良菊，女，汉族，住四川省营山县，公民身份号码：×××2948。委托代理人：汪华梅，广东林德律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司。住所地：广东省东莞市南城区。法定代表人：董国华，该公司总经理。委托代理人：朱杰，男，汉族，××年××月××日出生，住湖北省黄石市黄石港区，该公司员工。委托代理人：王曦，女，汉族，××年××月××日出生，住广东省东莞市南城区，该公司员工。上诉人冯良菊因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司（以下简称为平安人寿东莞公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2015）东一法南民二初字第112号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。冯良菊向原审法院起诉称：2011年11月12日，冯良菊以自己为投保人，以自己为被保险人及受益人在平安人寿东莞公司处投保了主险“平安智胜人生终身寿险（万能型）”即“智胜人生（821）”，××保险”即“智胜重疾（822）”，附加险“平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）”即“健康人生A（521）”，保险合同号码为P040000006828789。主险“智胜人身（821）”基本保险金额为120000元，保险期限为终身，缴费期限不限，期交保费为6000元，每年交费一次。“智胜重疾（822）”基本保险金额为80000元，保险期限为终身。“健康人生A（521）”两份含可选，年交保费528元，每年交保费一次，每次住院基本部分医疗费用的给付限额每份3000元，可选部分非器官移植手术费用每份给付限额1500元。平安人寿东莞公司同意承保，收取了冯良菊的保险费，并开具了发票。冯良菊每年按约定缴交了保险费。2013年7月25日，冯良菊被家人发现昏迷不醒，随即被送往大朗医院治疗，××因，××人转往上级医院治疗。后冯良菊被送往东华医院治疗。经颅脑CT检查及2013年7月25日全脑血管造影术，冯良菊被诊断为自发性蛛网膜下腔出血及左侧颈内动脉后交通动脉瘤。2013年7月29日在全麻下行左侧后交通动脉瘤栓塞术，2013年9月10日出院。2013年8月28日，冯良菊丈夫廖仁祥提交理赔资料给平安人寿东莞公司，要求支付智胜重疾（822）”保险金80000元，但平安人寿东莞公司没有支付。廖仁祥于2013年9月28日收到平安人寿东莞公司的理赔决定书，平安人寿东莞公司通知廖仁祥，解除P040000006828789号保险合同，并拒绝支付保险金。冯良菊丈夫多次要求平安人寿东莞公司支付保险金，但平安人寿东莞公司至今未予支付，因此，冯良菊诉请法院判令：一、平安人寿东莞公司向冯良菊支付重大××保险金80000元、住院费用保险金6000元、非器官移植手术费用保险金3000元，共计89000元；二、平安人寿东莞公司向冯良菊支付利息损失，以89000元为本金，按中国人民同期贷款率计至付清时止；三、平安人寿东莞公司承担本案的诉讼费用。平安人寿东莞公司向原审法院答辩称：1.冯良菊与平安人寿东莞公司在2011年11月12日签订案涉保险合同，双方意思表示真实，案涉合同依法成立生效。2.投保前冯良菊曾于2008年11月10日在东莞市大朗医院就诊，××，而冯良菊在投保时在平安人寿东莞公司书面询问冯良菊是××史的情况下隐瞒了其在东莞市大朗医院确诊为高血压的情况，违反了保险法规定的如实告知义务，严重影响了平安人寿东莞公司是否同意承保的意思表示。3.根据《中华人民共和国保险法》第16条以及保险合同关于如实告知的约定平安人寿东莞公司对于本次事故拒付解约，符合法律及合同的规定。4.退一步假如冯良菊不存在违反如实告知法律义务的行为，××保险金的要求也是没有事实和法律依据的，因为冯良菊并未证明其所患××的所有条件，故此冯良菊应当承担举证不能的法律责任。综上，平安人寿东莞公司拒付解约的决定符合法律规定，而冯良菊的诉请无事实和法律依据，请求人民法院予以驳回。原审法院经审理查明：2011年11月12日，冯良菊在平安人寿东莞公司处投保主险“平安智胜人生终身寿险（万能型）”即“智胜人生（821）”，××保险”即“智胜重疾（822）”，附加险“平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）”即“健享人生A（521）”，保险合同号码为P040000006828789。主险“智胜人身（821）”基本保险金额为120000元，保险期限为终身，缴费期限不限，期交保费为6000元，每年交费一次。“智胜重疾（822）”基本保险金额为80000元，保险期限为终身。“健享人生A（521）”两份含可选，年交保费528元，每年交保费一次，每次住院基本部分医疗费用的给付限额每份3000元，可选部分非器官移植手术费用每份给付限额1500元。2013年7月25日，冯良菊被家人发现昏迷不醒，随即被送往大朗医院治疗，××因，××人转往上级医院治疗，冯良菊在东莞市大朗医院花费医疗费3085.90元。后冯良菊被送往东华医院治疗。经颅脑CT检查及2013年7月25日全脑血管造影术，冯良菊被诊断为自发性蛛网膜下腔出血及左侧颈内动脉后交通动脉瘤。2013年7月29日在全麻下行左侧后交通动脉瘤栓塞术，2013年9月10日出院，在东华医院住院期间共花费手术费等医疗费用118988.9元。2013年8月28日，冯良菊丈夫廖仁祥提交理赔资料给平安人寿东莞公司，要求支付智胜重疾（822）”保险金80000元，但平安人寿东莞公司没有支付。廖仁祥于2013年9月28日收到平安人寿东莞公司的理赔决定书，平安人寿东莞公司通知廖仁祥，解除P040000006828789号保险合同，并拒绝支付保险金。在投保时，冯良菊在投保书询问事项中均选择“否”，包括过去五年内是否曾住院检查或治疗、××等。冯良菊并在电子投保确认书中签字，确认关于本次投保的相关问卷等陈述确实无误。平安人寿东莞公司向原审法院提交了冯良菊2008年11月10日至2008年11月16日在东莞市大朗医院的入院记录单、手术记录单、出院小结，××史5年、未行降压治疗、××史2年的记载，出院小结中有入院诊断、出院诊断为为会厌囊肿、××。冯良菊提交的2013年7月25日东莞市大朗医院入院记录单显示，冯良菊在入院治疗时，××史由家属代述，××史。而冯良菊提供的东莞市东华医院入院记录中过去史中有××史”的记载。以上事实，有冯良菊提交的保险合同、东莞市大朗医院入院记录、大朗医院出院小结、大朗医院费用清单及收费票据、东华医院门诊病历、东华医院入院记录、东华医院出院小结、东华医院手术记录、××情危重通知书、××证明书、××人已结算费用明细清单及收费票据、理赔申请材料交接凭证、理赔决定通知书，平安人寿东莞公司提交的保险合同条款、访谈笔录、投保书、1080单证、东莞市大朗医院耳鼻喉科手术知情同意书、东莞市大朗医院入院记录单、出院小结、手术记录单，以及原审庭审笔录等附卷为证。原审法院认为：本案为保险合同纠纷，本案的争议焦点是冯良菊在投保时有无履行如实告知义务、平安人寿东莞公司以冯良菊在投保时未履行告知义务为由拒赔是否充分。冯良菊在向平安人寿东莞公司投保时填写的投保书包含了平安人寿东莞公司××事项，该告知事项主要内容为对冯良菊健康状况××，对于该些询问事项，冯良菊具有如实告知的义务。冯良菊在投保书询问事项中均选择“否”，包括过去五年内是否曾住院检查或治疗、××等。而从平安人寿东莞公司所提交的冯良菊2008年11月10日至2008年11月16日期间在东莞市大朗医院的入院记录单、手术记录单、出院小结等证据可以看出，冯良菊在投保前五年曾住院治疗过；××史5年、未行降压治疗、××史2年的记载，该记载内容显示是医疗机构根据冯良菊陈述而所做的记录。因此，冯良菊在投保时并未就与其健康状况××，平安人寿东莞公司依法有权解除案涉保险合同，因此，平安人寿东莞公司2013年9月28日通知冯良菊解除案涉保险合同后，对于合同解除前所发生的案涉保险事故，平安人寿东莞公司无须承担给付保险金的责任，冯良菊诉请平安人寿东莞公司支付保险金及利息损失，原审法院依法不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，原审法院判决如下：驳回冯良菊的全部诉讼请求。本案一审受理费1098.01元，冯良菊已预交，由冯良菊负担。上诉人冯良菊不服原审判决，向本院提起上诉称：一、原审法院认定平安人寿东莞公司依法有权解除案涉保险合同没有事实和法律依据。1.没有任何证据证明平安人寿东莞公司曾经书面或口头向冯良菊询问过有关事项。平安人寿东莞公司提交的《人身保险投保书（电子版）》上冯良菊并未签名。冯良菊提交的人身保险合同中的《人身保险投保书（电子版）》是2011年11月17日才打印的，而平安人寿东莞公司提交的《电子投保申请确认书》却显示，冯良菊于2011年11月12日就已经确认了《人身保险投保书（电子版）》。很显然，平安人寿东莞公司是在未提交《人身保险投保书（电子版）》给冯良菊并在没有对冯良菊做任何询问的情况下，让冯良菊在《电子投保申请确认书》按平安人寿东莞公司的要求签名认可。2.平安人寿东莞公司的业务员赖丰娟为了销售保险，并未向冯良菊做任何风险提示和解释，所有的资料都是赖丰娟提供后让冯良菊签字的，其并未就合同内容逐一向冯良菊询问和解释。3.冯良菊文化水平有限，对一本厚达80页的保险合同根本没法看明白，更不可能理解合同中所包含的内容和风险。所以，冯良菊根本无法意识到该份保险合同中的风险内容及免责条款，也就根本不需要隐瞒自己的任何状况，更不需要不如实告知。4.平安人寿东莞公司提交的有关冯良菊在大朗医院住院治疗的所有病历都是冯良菊提交给平安人寿东莞公司的，如果冯良菊知道自己存在不如实告知的情形，冯良菊一定不会去打印病历交给平安人寿东莞公司。5.平安人寿东莞公司早就知道冯良菊2008年住过院的事实。平安人寿订购公司的赖丰娟是完全知晓冯良菊住院的事实。而且，冯良菊2013年7月发病向保险公司报案后，平安人寿东莞公司的理赔部说赖丰娟说冯良菊曾于2008年住过院，并要求冯良菊××2008年的病历打印给平安人寿东莞公司。冯良菊于是到大朗医院××相关病历打印出来并于2013年8月28日交给了平安人寿东莞公司。这也说明赖丰娟早就知道冯良菊住过院的事实。根据《中华人民共和国保险费》第十六条的规定，平安人寿东莞公司应当支付保险金给冯良菊。二、即使冯良菊存在未如实告知事项，冯良菊也绝对不是故意不履行如实告知义务，且该事项与本次的保险事故也没有直接的因果关系，平安人寿东莞公司也不能以此为由拒绝承担保险责任。根据冯良菊2013年8月28日交给平安人寿东莞公司的病历资料，××为会厌囊肿及高血压，与本次保险事故中冯良菊所患××即左侧颈内动脉后交通动脉瘤没有直接的因果关系，根据《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第6条“保险法第十六条第五款的规定，平安人寿东莞公司仍然要对冯良菊承担保险责任。三、平安人寿东莞公司至少在2013年8月28日之前就已经知道冯良菊2008年住过院的事，却于2013年9月28日才通知冯良菊解除案涉合同，早就超过了30日的有效期，其解除合同的行为是无效的。四、冯良菊所患××自发性蛛网膜下腔出血、左侧颈内动脉后交通动脉瘤符合合同中约定良性脑肿瘤的特征，××的理赔范围。冯良菊所患××已经引起颅内压增高，表现在神经乳头水肿、精神征状及运动感觉障碍，并危及了生命，并经颅脑CT及造影检查证实。五、平安人寿东莞公司关于良性脑肿瘤中的免责条款“脑垂体瘤、脑囊肿、××，不在保障范围”，属于无效条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，没有证据显示平安人寿东莞公司曾经对该免责条款的内容以书面或者口头形式向冯良菊作出过明确说明，××是医学范围的概念及术语，非专业人士难以理解，平安人寿东莞公司应当按照法律规定就有关免除保险人条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能理解的解释及说明。人身保险提示书中，虽然对免除投保人的条款、免除投保人责任的条款作出了明确的字样，但也是平安人寿东莞公司的格式条款，且其字样与其他字样并无区别，一般人很难注意并理解，××作出何种说明并未明确。人身保险提示书显示的签字日期是2011年11月12日，平安人寿东莞公司收取保费后出具的发票日期显示是保险合同成立及生效的时间为2011年11月13日，而保险合同的相关条款以及关于以上的免责条款交给冯良菊的时间至少是在2011年11月17日之后，这说明冯良菊在人身保险提示书上签字时，平安人寿东莞公司并没有××相关的保险条款交付给冯良菊，冯良菊根本无法看到相关的免责条款，在没有相关条款的情况下，平安人寿东莞公司如何向冯良菊作出解释，显然平安人寿东莞公司根本没有对该条款进行说明。六、关于《健康保险管理办法》第二十一条规定，保险公司拟定保险条款时，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不能在条款中设置不合理的，违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，保险公司在健康保险产品条款中，××诊断标准应当符合通行的医学标准，并考虑到医疗技术条件的，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医疗诊断标准，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由，拒绝给付保险金。冯良菊为了保证安全，采取了更为先进、安全的栓塞术进行治疗，治疗费用超过了12万元，完全符合合同约定的赔付条件。七、平安人寿东莞公司认为其有权解除案涉合同，但是其应当就解除前发生的保险事故予以赔付，但是平安人寿东莞公司既没有赔付，也没有全部退还保险费13056元，只退回了36207.05元，该合同并未解除。综上，请求二审法院：一、撤销原审判决，改判平安人寿东莞公司向冯良菊支付重大××保险金80000元，住院费用保险金6000元，非器官移植手术费用保险金3000元，共计89000元；二、改判平安人寿东莞公司支付利息损失，以89000元为本金，按同期银行贷款利率计至付清时止，暂计至2014年12月27日为6841元；三、本案一审及二审诉讼费用由平安人寿东莞公司承担。被上诉人平安人寿东莞公司向本院答辩称：一、投保前冯良菊在东莞市大朗医院进行住院治疗，××例嘱咐清楚记载了冯良菊患有××史5年，入院时血压检测值为160／100MMHG，属于中度高血压，而且在入院后进行了用药治疗，冯良菊患有××症，属于平安人寿东莞公司是否承保的关键事实，冯良菊故意隐瞒其××的行为，导致平安人寿东莞公司在投保时作出了错误的承保决定。二、投保时，平安人寿东莞公司已经××合同的条款免责的内容告知了并解释给冯良菊，冯良菊在电子投保确认书中对该行为予以签名确认，而且在原审庭审过程中，冯良菊对该签名的真实性也予以确认，充分说明了平安人寿东莞公司在订立合同时已经说明了免责条款。三、合同成立生效后，平安人寿东莞公司依法送达了保险合同，在保险合同中，平安人寿东莞公司给冯良菊十天的时间，十天内冯良菊可以向平安人寿东莞公司要求解除合同，全额退还保险费，但是冯良菊并未向平安人寿东莞公司作出任何主张，而且在犹豫期中，平安人寿东莞公司还对冯良菊进行了电话回访，冯良菊明确表示收到了保险合同，而且清楚了保险合同的内容及免责事项。四、冯良菊在主张赔付重大××保险金时，××，即使在原审庭审说明属于良性脑肿瘤，但是从冯良菊提交的诊断资料来看，其不符合保险合同中关于良性脑肿瘤的标准，而且在良性脑肿瘤下面的关于脑垂体瘤、脑囊肿等不属于免责条款，其仅仅是对良性脑肿瘤的补充说明，××范畴，冯良菊完全不按照条款约定来确定重大××的内容，××保险金是荒谬的。五、关于案涉保险合同中医疗费用的问题，根据保险合同健享人生住院费用医疗保险的约定，保险人按照合同约定，在冯良菊每次住院中实际支出的合理且必要的医疗费用、手术费用的80%给付保险金，且明确约定医疗费用的用药范围以社保用药为准，且该条款还明确约定了补偿原则，如冯良菊从其他途径得到了医疗费用的补偿，则使平安人寿东莞公司赔付剩余费用，而且在冯良菊的治疗过程中，其仅仅进行了介入治疗，而不是手术治疗，故冯良菊要求赔付手术费没有依据。综上，冯良菊违反法定的如实告知义务，导致平安人寿东莞公司在承保时作出了错误的意思表示，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，平安人寿东莞公司作出拒付解约的行为，合法有效，请求法院予以支持。本院经审理对原审法院查明的事实予以确认。二审期间，平安人寿东莞公司提交《电子投保申请确认书》原件，冯良菊确认签名的真实性，但对修改部分及手写内容不予确认。平安人寿东莞公司提交《高血压与脑》复印件，冯良菊对此真实性、关联性、合法性均不予确认，且内容没有提到高血压与动脉瘤有直接因果关系。本院依职权发函至东莞东华医院，询问冯良菊于2013年7月25日至2013年9月10日在东莞东华医院外二科住院期间，被诊断所得的自发性蛛网膜下腔出血、××，是否由高血压引发或者与高血压有关。东莞东华医院回复称，冯良菊住院期间诊断为自发性蛛网膜下腔出血、左侧颈内动脉后交通动脉瘤，××，与高血压或高血压引发关系不密切。双方对复函的真实性予以确认，平安人寿东莞公司认为，该复函可以证明冯良菊被诊断所得××，××的约定，同时，××与高血压存在关联，××是平安人寿东莞公司决定是否承保的关键指标，如果冯良菊如实告知患有××，平安人寿东莞公司××不会承保，冯良菊违反如实告知义务，平安人寿东莞公司拒付解约合法有据。冯良菊认为，××属于专业医学名词，该条款作为除外责任的条款并列明在保险合同，平安人寿东莞公司未作出特别指示及书面说明，该条款没有生效，复函明确提到冯良菊的××与高血压关系不密切，××与高血压没有直接的因果关系，平安人寿东莞公司没有证据证明冯良菊长期患有高血压。以上另查事实，有前述证据及本院调查笔录为证。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二项、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院针对冯良菊上诉请求的有关事实和适用法律进行审查，归纳本案二审的争议焦点在于：冯良菊在投保时有无履行如实告知义务、平安人寿东莞公司以冯良菊在投保时未履行告知义务为由拒赔是否充分。冯良菊在《人身保险（个险渠道）投保提示书》及《电子投保申请确认书》上分别签字确认，并保证其本人确认案涉《人身保险投保书（电子版）》内容中有关健康的告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误，故本院对冯良菊主ＸＸ安人寿东莞公司未向其询问健康状况××。冯良菊在投保书的“健康告知”询问事项中均选择“否”，包括过去五年内是否曾住院检查或治疗、××等。但从冯良菊2008年11月10日至2008年11月16日期间在东莞市大朗医院的入院记录单、手术记录单、出院小结等可见，冯良菊在投保前五年曾住院治疗，××史5年、未行降压治疗，××”，该记载内容显示是医疗机构根据冯良菊陈述及诊断后所做的记录，足以证明冯良菊在2011年投保时就应当知道其自己患有××且曾住院治疗的事实，在此情况下，冯良菊在投保书健康告知事项中回答平安人寿东莞公司询问“过去五年内是否曾住院检查或治疗”、××”等，答案选项为“否”，均已构成对平安人寿东莞公司的不实告知。原审法院认定冯良菊在投保时并未就与其健康状况××，事实清楚，本院依法予以维持。冯良菊主ＸＸ安人寿东莞公司在双方订立保险合同时已知悉冯良菊2008年的住院事实，没有提交相关证据予以证明，本院××，而且平安人寿东莞公司于2013年9月28日通知冯良菊解除案涉保险合同未超过其知悉该解除事由之日起的三十日。冯良菊故意隐瞒其××及曾经住院的事实，导致平安人寿东莞公司作出错误的承保决定，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，平安人寿东莞公司以冯良菊在投保时未履行告知义务为由解除案涉保险合同，对于合同解除前所发生的案涉保险事故，平安人寿东莞公司无须承担给付保险金的责任，本院予以维持。综上所述，上诉人冯良菊的上诉没有依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法正当，本院予以维持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费2196.03元，由上诉人冯良菊负担。本判决为终审判决。审 判 长 祁晓娜代理审判员 田永健代理审判员 殷莉利二〇一六年四月二十九日书 记 员 谢翠婷附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。