（2016）辽01民终1981号
裁判日期: 2016-04-28
公开日期: 2016-05-06
案件名称
上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司与被上诉人夏启成保险合同纠纷二审民事判决书
法院
辽宁省沈阳市中级人民法院
所属地区
辽宁省沈阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司河北省分公司,夏启成
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）辽01民终1981号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司。法定代表人：刘起彦。委托代理人：金绍颖。委托代理人：向军。被上诉人（原审原告）：夏启成。委托代理人：马洪博。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称中国人寿河北分公司）与被上诉人夏启成保险合同纠纷一案，不服新民市人民法院（2015）新民民一初字第01963号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成由审判员张健担任审判长并主审，审判员吴松、代理审判员刘鹏参加评议的合议庭，于2016年3月15日公开开庭审理了本案，书记员汪明担任记录。上诉人中国人寿河北分公司委托代理人金绍颖、向军，被上诉人夏启成委托代理人马洪博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2014年11月13日，北京金博尔工贸有限公司（以下简称金博尔）为夏启成等23人在中国人寿河北分公司投交了国寿绿洲团体意外伤害保险（A）型及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险一份。约定保险期限2014年3月19日起至2015年3月19日24时止。共缴纳保险费用16928元，中国寿绿洲团体意外伤害保险（A）型保险金额为690万元（个人保险金额30万元），绿洲意外费用补偿团体医疗保险（个人保险金额为3万元）。夏启成在河北平山郊区文化馆工地工作中被砸伤，后被送往河北石家庄第三人民医院住院治疗24天，主要诊断为“侧内踝开放性骨折伴踝关节脱位（左）”“侧腓骨下段粉碎性骨折（左）”“侧下胫腓骨联合分离”“足第2、5跖骨基底部骨折”“右内、中、外侧楔状骨骨折”“足第2趾骨关节脱位（右）”，支出医疗费46，000元（已经由北京金博尔工贸有限公司垫付）。夏启成向原审法院申请伤残程度鉴定，后经辽宁仁和司法鉴定中心鉴定，夏启成左下肢伤残程度为九级；右足伤残程度为十级。支出鉴定费730元。原审法院认为：双方当事人之间成立的人身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律法规的强制性规定，合同合法有效。双方当事人应按合同约定履行合同义务。夏启成在工地工作中意外受伤，按照保险合同约定应享有获得赔偿权利，中国人寿河北分公司负有支付赔偿金义务。对于夏启成请求的精神抚慰金，不予支持。故依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十八条，《中华人民共和国合同法》第八条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在保险限额内赔偿原告夏启成伤残赔偿金133，777.20元（29，082元×20年×23%）。二、驳回原、被告其它诉讼请求。上述款项于本判决书生效后五日内给付，如果当事人未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3100元，由原告夏启成自行承担。一审宣判后，中国人寿河北分公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，驳回被上诉人起诉，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、本案保险合同系投保人与中国人寿保险股份有限公司廊坊市分公司订立，上诉人并非合同相对方，将上诉人作为本案被告不符合法律规定。2、保险事故发生后，未及时通知保险人并向保险人申请理赔并提交理赔材料，保险人无法对事故原因、性质、损失程度进行核定，被保险人应将事故相关证明材料提交保险公司，对属于保险责任的应予赔偿，对不属于保险责任的拒绝给付保险金。3、本案合同相对方住所地为河北省廊坊市广阳区，被上诉人户籍登记信息为辽宁省法库县，均不包括新民市人民法院，被上诉人提交的派出所出具的居住证明不能真实反映被上诉人的居住情况，一审法院没有管辖权。被上诉人夏启成辩称，关于被告主体，合同中有明确约定；被上诉人一审提交了在新民市连续居住两年以上的证明；被上诉人根据受伤情况进行了伤残等级鉴定，保险公司应赔付。因此，应驳回上诉人的上诉请求。本院经审理查明的事实与原审法院查明事实基本一致。另查明，国寿绿洲团体意外伤害保险（A）型保险金额为30万元，保险条款约定，自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险金额为3万元，免赔额100元，给付比例90%，医保身份为无医保。新民市公安局城区西北派出所出具证明，证明夏启成2012年5月6日起在新民市居住。以上事实有庭审笔录、新民市公安局城区西北街派出所居住证明、租房协议、伤残鉴定报告、住院病志、保险合同等在卷佐证，经庭审质证，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为上诉人是否是本案的适格主体；本案一审管辖是否符合法律规定；被上诉人是否存在违反保险合同约定的情形，保险公司是否应承担赔偿责任。因涉案保险合同与发票联均盖有中国人寿河北分公司印章，故投保人与中国人寿河北分公司之间建立了保险合同关系，原审认定符合法律规定。另根据新民市公安局城区西北派出所出具证明，可知夏启成已在新民市连续居住一年以上，故可认为其经常居住地为新民市，新民市法院对本案有管辖权。对于被上诉人是否存在违反保险合同约定情形，上诉人是否应对夏启成进行赔偿的问题。夏启成虽然没有及时通知保险公司，但并不因此免除保险公司的赔偿责任。现保险公司对投保人提出的事故原因、损失程度等并未提供反证，故保险公司应依保险合同承担赔偿责任。对于赔偿的具体数额，原审依据人身损害赔偿案件中残疾赔偿金的标准计算不符合法律规定及双方当事人的约定。根据国寿绿洲团体意外伤害保险合同约定，意外伤害险保险金额为300，000元，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。本案中，夏启成在保险期间内发生保险事故，经鉴定伤残程度为九级，伤残程度九级对应的保险金给付比例为保险金额的20%，即保险公司应给付夏启成伤残赔偿金300，000＊20%=60，000元。根据国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险合同的约定，医疗保险的保险金额为30，000元，免赔额100元，给付比例90%。本案中，夏启成医疗费支出46，000元，扣除免赔额100元，按90%赔付比例计算，即（46，000-100）＊90%=41，310元，该数额超过合同约定的保险金额，故应以保险金额30，000元为限进行赔付。鉴定费730元系确定伤残情况的必要支出，应由保险公司承担。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：一、撤销新民市人民法院（2015）新民民一初字第01963号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起十日内给付夏启成保险金90，000元；如未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回双方当事人其他诉讼请求。一、二审案件受理费共6，200元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司承担3，986元，被上诉人夏启成承担2214元；鉴定费730元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 张健审 判 员 吴松代理审判员 刘鹏二〇一六年四月二十八日书 记 员 汪明本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； 来自：