（2016）闽0426民初470号
裁判日期: 2016-04-28
公开日期: 2016-08-11
案件名称
原告詹士圳与被告福建省凯盛工程咨询有限公司、新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司尤溪支公司提供劳务者受害责任及意外伤害保险合同纠纷一案案一审民事判决书
法院
明溪县人民法院
所属地区
明溪县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
詹士圳,福建省凯盛工程咨询有限公司,新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司尤溪支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第九十八条；《中华人民共和国合同法》：第六条，第八条第一款，第六十条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十一条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十四条
全文
福建省尤溪县人民法院民 事 判 决 书（2016）闽0426民初470号原告詹士圳，男，1957年5月17日出生，汉族，农民，住尤溪县。委托代理人颜邦耀，尤溪县法律服务中心法律工作者。被告福建省凯盛工程咨询有限公司，住所地尤溪县。法定代表人池英营，总经理。被告新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司尤溪支公司，住所地尤溪县。负责人吴建礼，总经理。委托代理人林其祖，男，1974年11月1日，汉族，新华人寿保险股份有限公司福建分公司职员，住福州市台江区国货西路143号金尊名都3楼。委托代理人张文善，男，1968年4月20日，汉族，新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司职员，住三明市梅列区乾龙新村179幢802室。原告詹士圳与被告福建省凯盛工程咨询有限公司（以下简称凯盛公司）、新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司尤溪支公司（以上简称新华保险公司尤溪支公司）提供劳务者受害责任及意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年2月17日立案受理。依法由审判员彭迎庆适用简易程序公开开庭进行了审理。原告詹士圳及其委托代理人颜邦耀、被告凯盛公司到庭参加诉讼，被告新华保险公司尤溪支公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告詹士圳诉称：原告于2014年9月开始受雇于被告凯盛公司从事劳务工作，工资报酬为按时计酬。2015年5月11日上午9时许，原告在尤溪县西滨镇七里村崩塌治理工程浇筑水泥时从11米高处坠地受伤。当日，原告被送往尤溪县医院住院治疗。2015年9月12日经福建恒正司法鉴定所鉴定所鉴定为九级伤残。原告受雇于被告凯盛公司，其对原告的受伤负有不可推卸的赔偿责任。被告凯盛公司在被告新华保险公司尤溪支公司处投保了团体人身伤害险，原告系被保险人，被告新华保险公司尤溪支公司应在保险赔偿限额范围内负直接给付责任。故请求判令：1、被告凯盛公司应赔偿原告詹士圳医疗费16774.83元、误工费19524.54元、护理费10868.34元、住院伙食补助费690元、营养费900元、残疾赔偿金50600元、伤残鉴定费1600元、交通费300元、被抚养人生活费22111.8元、精神损害赔偿金10000元，后续治疗费8000元，合计141369.51元，并由被告新华保险公司尤溪支公司在保险理赔限额内对原告詹士圳的损失承担直接给付责任；2、本案诉讼费用由被告凯盛公司承担。诉讼中，原告詹士圳变更赔偿请求为：1.原告詹士圳要求被告新华保险公司尤溪支公司在保险理赔限额内对原告詹士圳的损失承担赔偿责任；2.除被告凯盛公司已支付原告詹士圳31000元赔偿款及在保险理赔限额内被告新华保险公司尤溪支公司应支付原告詹士圳的赔偿款外，原告詹士圳放弃要求被告凯盛公司承担其余的赔偿款项。被告凯盛公司辩称：对原告詹士圳起诉状中陈述的事实无异议。被告新华保险公司尤溪支公司书面辩称，1.投保单位承保时告知原告詹士圳职业为技术员（三类），经被告新华保险公司尤溪支公司查勘核实，本次出险被保险人是在距地面约10余米高震动水泥柱时不小心从架子上摔到地面，出险职业大于3类职业风险，与承保时告知不相符；2.投保单位于2014年7月11日为原告詹士圳购买被告新华保险公司尤溪支公司《员工福利保障计划综合型》保险，保费每人240元，主险保额15万元。原告詹士圳账单金额：16553.61元，但即便完全符合理赔条件，原告可得的意外医疗及津贴理算金额为14285.05元，即（账单金额16553.61元－自费金额3318.56元－免赔额为100元＝13135.05元，再加上住院天数23天×每天津贴50元＝1150元）。而且原告法医临床鉴定是按照工伤标准鉴定，而非按照人身保险伤残评定标准鉴定，不符合保险条款的规定。按照工伤标准鉴定为九级伤残，最多也只能得保额15万元的20%，即3万元。3.投保时被告新华保险公司尤溪支公司已就免除保险人责任条款进行了提示和明确说明，投保方未如实告知被保险人职业技术等级，出险的职业大于3类职业风险，被告新华保险公司尤溪支公司拒赔完全合法的。综上，请求驳回原告詹士圳诉讼请求。经审理查明：原告詹士圳自2014年9月开始受雇于被告凯盛公司从事劳务工作，工资报酬为按时计酬。2015年5月11日上午9时许，原告詹士圳在尤溪县西滨镇七里村崩塌治理工程浇筑水泥时从11米高处坠地受伤。当日，原告詹士圳被送往尤溪县医院住院治疗。经诊断，伤情为：1.右肩锁关节脱位；2.双肺挫伤伴胸腔积液；3.多发性肋骨骨折；4.全身多发软组织挫伤；5.继发性肺结核，涂（未）初治。原告詹士圳住院治疗至2015年6月3日出院。出院时尤溪县医院开具的出院小结及疾病证明书中医嘱为：1.院外无负重患肢节功能锻炼，3个月内禁止患肢负重、剧烈运动；2.肋骨固定带固定6－8周，尽量多咳嗽排痰，如有发热、痰多等症状及时来院复诊；3.术后3个月返院复查患肢X线片，了解术后情况；4.1年后复查X片后根据病情返院取内固定；5.肺结核需于我院感染科或防疫站进一步治疗；6.门诊随诊。2015年9月11日，原告詹士圳委托福建恒正司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定。2015年9月12日，福建恒正司法鉴定所根据原告詹士圳伤情及《劳动能力鉴定－职工工伤与职业病致残等级分级》（GB／T16180-2006）九级23）和《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA／T1193-2014）10.31B）之规定作出法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：1.詹士圳的损伤评定为九级伤残；2.詹士圳的损伤误工期180天，护理期90天，营养期30天；3.詹士圳的损伤后续治疗费约8000元。原告詹士圳受伤住院和出院复查后共花费医疗费16774.83元（其中自费金额为3318.56元），交通费300元，伤残鉴定费700元。原告詹士圳受伤后已收到被告凯盛公司各项赔偿款计31000元。另查明：被告凯盛公司系自然人独资企业，主营工程咨询、造价咨询、房屋建筑工程、市政公用工程、土方工程、地质灾害治理工程等业务，被告新华保险公司尤溪支公司系股份有限公司分公司企业，主营个人或团体意外伤害保险、团体短期或长期健康保险等经中国保监批准的其他人身保险业务。2012年起被告新华保险公司尤溪支公司业务员郑碧连开始到被告凯盛公司推销保险业务，并于2014年7月11日再次到被告凯盛公司为其员工办理福利保障计划综合型II-基本计划A险种（保险合同号：886827429862），其中包含华平团体意外伤害保险（A）（B）、附加华裕意外住院津贴团体医疗保险、附加华丰意外伤害医疗保险（A），被保险人为被告凯盛公司10名员工，保费共计2400元，保险期间为：2014年7月11日零时起至2015年7月10日二十四时止。其中团体意外伤害保险保险金每份保额为150000元（法定节假日双倍支付），团体意外伤害保险条款载明每次意外伤害残疾保险金按下列公式计算给付：意外伤害残疾保险金＝该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例（九级伤残程度等级对应的给付比例为20%）；意外伤害医疗保险金每份为20000元，意外医疗保险金每次免赔额为100元，赔付比例为100%，保险计算公式为：意外伤害医疗保险金＝（每次意外伤害医疗费用－每次意外伤害免赔额）×赔付比例（其中医疗费是指同时在本合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用）；意外住院津贴保险金每份为50元／天，计算公式为：意外伤害住院津贴保险金＝每份日津贴额×份数×住院天数。被告凯盛公司向被告新华保险公司尤溪支公司缴纳了保费，被告新华保险公司尤溪支公司则给被告凯盛公司出具了发票及保险单。同日，被告凯盛公司按保险业务员的要求提供了10名被保险人员的身份证材料，2015年4月初被告凯盛公司向被告新华保险公司尤溪支公司申请变更部分被保险人，原告詹士圳即为变更后的被保险人，同月9日合同对变更后的被保险人开始生效。出险后，投保方向被告新华保险公司尤溪支公司作了报告，被告新华保险公司尤溪支公司于2015年8月11日对原告詹士圳作了理赔谈话记录，2015年11月3日被告新华保险公司尤溪支公司以不如实告知为由拒绝了出险人原告詹士圳理赔请求。上述事实，有原告詹士圳提供的医疗费票据及清单、尤溪县医院门诊病历、入院记录、出院记录、疾病证明、《福建恒正司法鉴定所鉴定意见书》、鉴定费发票、保险合同、理赔决定通知书、更换被保险人变更人名清单、申请书和本院依法提取的《内资企业登记基本情况表》，以及本案的法庭审理笔录在案为证。本院认为，作为投保人的被告凯盛公司与作为保险人被告新华保险公司尤溪支公司双方所签订的保险合同系双方自愿达成，合法有效，双方均应按约履行。本案中，原告詹士圳受雇于被告凯盛公司，双方已形成雇佣关系，原告詹士圳在雇佣活动中受伤，其损失应由被告凯盛公司负担，因该公司在被告新华保险公司尤溪支公司投保了团体意外伤害保险，原告詹士圳作为被保险人在保险期间发生保险合同约定的保险事故并导致伤残，故被告新华保险公司尤溪支公司作为保险人应当支付保险合同约定的意外伤害保险金、意外医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金，其中意外伤害残疾保险金＝150000×20%＝30000元；意外医疗保险金＝（16774.83元－3318.56元－100元）×100%＝13356.27元；意外伤害住院津贴保险金＝23天×50元／天＝1150元，三项合计44506.27元，属被告新华保险公司尤溪支公司应赔偿原告詹士圳保险理赔范围，本院予以支持；《保险法》第十六条规定，投保人在投保时如果没有履行如实告知义务，保险人有权解除合同，该解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。作为保险人被告新华保险公司尤溪支公司在保险合同出险后未在合同除撤期间内行使合同解险权，其主张投保方被告凯盛公司未履行如实告知义务而拒绝理赔的理由不成立，本院不予支持。对于原告主张的后续治疗期间意外医疗保险金和意外伤害住院津贴保险金，其应在后续治疗后另行向被告新华保险公司尤溪支公司主张权利。除被告凯盛公司已支付原告詹士圳31000元赔偿款及在保险理赔限额内被告新华保险公司尤溪支公司应支付原告詹士圳的赔偿款外，原告詹士圳放弃要求被告凯盛公司承担其余的赔偿款项，属于当事人对自已民事权利的处分，其请求亦予支持；原告詹士圳的其他诉讼请求，证据不足，本院不予支持。被告新华保险公司尤溪支公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理和判决。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一、二款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司尤溪支公司于本判决书生效后十日内向原告詹士圳支付保险理赔款44506.27元；二、驳回原告詹士圳的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3127元，减半收取1564元，由被告福建省凯盛工程咨询有限公司负担492元，原告詹士圳负担1072元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。审判员 彭迎庆二〇一六年四月二十八日书记员 林思杏本案适用的法律和司法解释条文：《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。《中华人民共和国合同法》第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔偿责任。属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的，不适用本条规定。第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。本案执行申请提示：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 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