（2016）豫1502民初655号
裁判日期: 2016-04-28
公开日期: 2016-09-28
案件名称
李定梓与中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
信阳市浉河区人民法院
所属地区
信阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李定梓,中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第四条；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
河南省信阳市浉河区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫1502民初655号原告李定梓，男，汉族，1947年9月26日出生。委托代理人向波，与原告系亲属关系，特别授权。委托代理人张少亮，河南问通律师事务所律师，一般代理。被告中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司。负责人吴一军，该公司经理。住所地：信阳市北京路中段君安小区*号楼。委托代理人王西，该单位工作人员，特别授权。原告李定梓与被告中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司（以下简称人寿财产信阳支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李定梓的委托代理人向波、张少亮和被告人寿财产信阳支公司的委托代理人王西到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告李定梓诉称，2014年11月17日，投保人刘政为被保险人原告李定梓在被告处投保了“团体人身意外伤害保险”。2015年4月25日，原告在回家路上意外摔伤，在光山县人民医院治疗58天后于2015年6月21日治愈出院，但在原告要求被告承担保险责任时，被告以种种理由拒绝理赔。故原告诉至法院，请求判令1、判决被告赔付保险金11550.2元；2、本案诉讼费由被告承担。被告人寿财产信阳支公司辩称，1、根据条款第二条约定，原告不属于本合同的被保险人。2、赔偿方式为，医疗费免赔额100元，剩余部分按80%赔偿医保部分。伤残部分应按照合同约定的伤情情况给付保险金。经审理查明，2014年11月17日，投保人刘政为被保险人原告李定梓在被告中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司投保了团体人身意外伤害保险及意外伤害医疗费用附加险，该附加险的保险金额为1万元。保险期间为2014年11月15日到2015年11月14日。2015年4月24日，原告在回家路上意外摔伤，造成足开放性外伤累及肌腱，在光山县人民医院治疗58天后于2015年6月21日治愈出院。原告共花费医疗费46437.21元，减去新农合报销32424元，剩余的部分14013.21元，另有2774.6元门诊费用未报销，二者合计共16787.81元。2015年10月21日，原告向被告处申请理赔时，被告对原告的应报销费用进行了核算，经被告公司审核能报的部分减去5237.60元，剩余11550.21元。被告后以原告不属于该保险合同约定的保险人为由拒绝理赔。另查明，中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第二条约定，年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或劳动的自然人可作为本保险合同的被保险人。中国人寿财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款第二条规定，在保险期内，被保险人因遭受主险所述意外伤害事故，对被保险人所支出的，必要合理的符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，扣除本保险合同约定的免赔额后在保险金额范围内，按约定比例给付保险金。本院认为，原被告双方签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合同合法有效，双方当事人应按合同约定履行各自的义务。民事活动应遵循诚实信用原则。被告既已收取原告缴纳的保费，视为双方的保险合同成立并生效，应按保险合同约定履行义务。而后被告又以原告的年龄不符合其保险合同约定，原告不属于保险合同约定的保险人为由拒绝理赔有违民事活动的诚实信用原则，本院对被告的抗辩理由不予采信。关于应理赔的金额，原告同意按照被告的计算标准，即保险限额10000元-免赔额100元，剩余部分按80%赔偿计算金额为7920元。综上，根据《中华人民共和国民法通则》第四条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司于本判决生效后二十日内支付原告李定梓保险金7920元。二、驳回原告李定梓的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费89元，由原告李定梓负担39元，被告中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司负担50元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判长 彭 威审判员 杨丽华审判员 李 博二〇一六年四月二十八日书记员 余 童 百度搜索“”