（2016）川04民终304号
裁判日期: 2016-04-28
公开日期: 2016-06-15
案件名称
中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司与马红、马正国意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
四川省攀枝花市中级人民法院
所属地区
四川省攀枝花市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司,马红,马正国
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省攀枝花市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川04民终304号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司。住所地：四川省盐边县县城D区。代表人于快，该支公司经理。委托代理人王德森，四川安宁律师事务所律师。委托代理人卢鑫，男，1981年4月17日生，汉族，该支公司员工，住四川省攀枝花市东区。被上诉人（原审原告）马红，女，1985年1月31日生，回族，住四川省盐边县。被上诉人（原审原告）马正国，男，1931年6月30日生，回族，住四川省盐边县。二被上诉人共同委托代理人王永胜，四川晓明维序律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司（以下简称人寿保险盐边支公司）因与被上诉人马红、马正国意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省盐边县人民法院（2015）盐边民初字第1871号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险盐边支公司的代表人于快及其委托代理人王德森，被上诉人马红及其与马正国的共同委托代理人王永胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院审理查明：2015年4月25日马红为其父亲马建清在人寿保险盐边支公司处购买了一份编号为5560510100064803的《中国人寿保险股份有限公司吉祥卡B（SC150）》意外伤害险。该自助保险卡自2015年4月26日生效，保险期限为一年、保费150元，意外伤害保险金额12万元，该保险卡意外伤害保险责任适用的保险条款为《国寿综合意外伤害保险（2013版）》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，其中《国寿综合意外伤害保险（2013版）》的责任免除部分规定“因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残或者支付医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：……（五）被保险人猝死，但另有规定的除外。”2015年7月13日晚十时许，马红发现父亲马建清摔倒在自家一、二楼之间的楼梯间，马红发现这一情况后，立即和丈夫杨永培将马建清抬到床上并立即拨打120急救电话，盐边县医院医生到现场时马建清已经死亡，现场出诊医生在《盐边县人民医院院前医疗急救病历》诊断结论为“猝死”，当晚盐边县人民医院出具的《死亡医学证明书》上的死亡原因为“心源性猝死、高处跌伤”，但“高处跌伤”四字是黄虎琳医生应家属要求添加的。2015年7月14日上午马红向人寿保险盐边支公司报案，2015年7月14日15时左右人寿保险盐边支公司工作人员赶赴现场进行调查了解，未发现被保险人马建清生前遭受意外伤害的明显痕迹或其他证据。2015年7月15日上午9时人寿保险盐边支公司向马红（死者马建清之妇）、马正国（死亡马建清之父）送达了一份《理赔告知书》，该告知书明确告知马红、马正国：“若放弃尸检将无法获得被保险人因遭受意外伤害导致死亡的证据，并将因举证不能导致无法获得保险金。”等相关内容，但马红在该《理赔告知书》上签字不同意尸检；2015年7月15日下午16时左右马红在与死者马建清的其他亲属协商之后，又在第二份《理赔告知书》上签字同意尸检，但要求人寿保险盐边支公司垫付鉴定费和联系尸检机构；2015年7月15日晚9时左右，马红、马正国及死者的其他亲属和人寿保险盐边支公司的工作人员一起在人寿保险盐边支公司的会议室协商尸检事宜，人寿保险盐边支公司也对整个协商过程进行了全程录音、录像，人寿保险盐边支公司经请求上级之后，同意垫付尸检费并已经联系好了尸检机构，但最终双方未达成一致意见。2015年7月16日马红、马正国将死者马建清尸体火化。2015年7月27日马红向人寿保险盐边支公司提交《理赔申请书》及马正国的《理赔委托书》，要求人寿保险盐边支公司对马建清的死亡进行保险理赔。人寿保险盐边支公司受理了马红、马正国的理赔申请之后，经过人寿保险盐边支公司的调查，认定马建清的死亡“非合同所指意外伤害”：1.医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因为心源性猝死；2.根据《国寿综合意外伤害保险（2013版）》条款规定，猝死系责任免除；3.客户无法提供意外伤害致死的证明材料。据此人寿保险盐边支公司认定马建清的死亡不属于保险事故，并于2015年7月30日向马红、马正国送达一份《拒绝给付保险金通知书》。马红、马正国、人寿保险盐边支公司协商未果，马红、马正国诉至法院，请求依法判令人寿保险盐边支公司向马红、马正国给付意外伤害保险金12万元，并承担本案诉讼费。一审法院认为：马红为父亲马建清购买的一份编号为5560510100064803的《中国人寿保险股份有限公司吉祥卡B（SC150元）》意外伤害险，虽然没有被保险人马建清本人的书面同意，但从该合同的履行情况来看，马红在被保险人马建清生前已告知马建清，马建清并未表示异议，根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第一条第二款“有下列情形之一的，应当认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额：（一）被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；……”的规定，马红作为投保人与人寿保险盐边支公司之间订立的人身意外伤害保险合同合法、有效，应受法律保护。在保险合同期限内，发生保险事故，理应按照合同约定履行。在本案中，双方争议的焦点为死者马建清死亡是否属于意外伤害致死。根据马红、马正国提交的证据分析，被保险人死亡的原因为“心源性猝死、高处跌伤”，在该意外伤害保险合同的责任免除条款中约定“猝死”属于免责事由之一，但是人寿保险盐边支公司工作人员接到报案后，虽然已告知了马红、马正国需要做尸检，但由于双方未达成一致意见而导致被保险人尸体未作尸检。本案双方因被保险人马建清猝死系因意外伤害死亡还是因疾病死亡发生争议，而“猝死”只属于死亡的一种临床表现形式，而非死亡直接原因。本案不能明确被保险人马建清死亡的主要、直接原因是因身体疾病所致，也不能推定马建清是因疾病导致的死亡，而应由相关专业机构对马建清的尸体进行鉴定才能查明其死亡的真正原因。但人寿保险盐边支公司在接到死者家属报案后，由于双方对尸检未达成一致意见从而未对马建清的尸体进行尸检，无法查明其死亡原因；人寿保险盐边支公司也无其他证据证明“心源性猝死、高处跌伤”的诊断无效，也就无法排除被保险人马建清有摔伤的可能。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。汉典有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，双方对被保险人马建清的死亡原因无法查明一事均有过错，双方均应当承担不利的法律后果。根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险公司给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，法院确定由马红、马正国、人寿保险盐边支公司各自承担50%的责任。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十一条，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第一第二款、第二十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司于判决生效后10日内给付马红、马正国因被保险人马建清死亡的保险金6万元。宣判后，人寿保险盐边支公司对一审判决不服，提起上诉，主要理由为：1.依据猝死免责的保险条款以及医院对马建清猝死的诊断，人寿保险盐边支公司不承担赔付保险金的责任；2.马红、马正国没有证据证明马建清系意外伤害致死，因此，人寿保险盐边支公司不赔付意外伤害保险金；3.导致尸检未能进行，死亡原因不能查清的责任在于被上诉人，其应当承担举证不能的后果；4.本案不应适用最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第二十五条。请求改判驳回马红、马正国的诉讼请求。马红、马正国二审答辩称：1.马建清的死亡诊断中有高处跌伤，即存在意外伤害的因素；2.猝死只是死亡的一种表现形式，并不是死亡原因；3.根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，投保人只须尽到一般举证责任，因此，我方已尽到举证责任；4.免责条款未使用足以引起投保人注意的文字形式，因此，免责条款无效。二审审理查明，2015年7月13日晚十时许，马红与丈夫杨永培看电视时听见门外有声响，开门后发现父亲马建清躺在自家一、二楼之间的楼梯间。随后，马红拨打120急救电话，盐边县人民医院出诊后在《盐边县人民医院院前医疗急救病历》中载明“家属诉患者晚饭后上厕所，不慎跌倒，之后出现呼叫不应”的内容。二审中，双方均对一审审理查明事实中“‘高处跌伤’四字是黄虎琳医生应家属要求添加的”这一部分有异议，人寿保险盐边支公司认为应补充查明黄虎琳是未出现场的医生，马红、马正国认为“高处跌伤”仅是对病史的说明；人寿保险盐边支公司还对“原告马红发现父亲马建清摔倒在自家一、二楼之间的楼梯间”以及“被告请求上级公司之后，同意垫付尸检费并已经联系好了尸检机构，但最终双方未达成一致意见”有异议，认为马建清是躺在楼梯间，最终未作成尸检的原因是马红、马正国拒绝尸检。对上述异议部分，以本院二审审理查明的事实为准。二审中，双方当事人对一审法院审理查明的其他事实无异议，与本院二审审理查明事实一致，本院依法予以确认。本院认为，马红、马正国提交的《盐边县人民医院院前医疗急救病历》以及《居民死亡医学证明（推断）书》能够证明事发时马建清确有摔倒的事实。人寿保险盐边支公司为反驳摔倒事实提出摔倒必有外伤，而马建清没有明显外伤，但未提供证据支持其主张，仅是一种主观推断，本院不予采纳。对于猝死的概念，从双方庭审陈述以及人寿保险盐边支公司提交的专业性书籍中的记载来看，双方一致认可猝死是一种突发死亡的死亡状态。结合本案中马建清摔倒的事实以及心源性猝死的诊断，摔倒和突发疾病发生的先后顺序及因果关系是判断马建清是否是意外伤害致死的关键，亦是双方争议的焦点。能解决争议问题的手段就是对尸体进行法医学鉴定，而双方对是否尸检、尸检机构的确定、费用承担等问题最终未达成一致的原因，不仅包括马建清家属情感上不接受尸检，同时与人寿保险盐边支公司未及时安排好尸检工作等相关，故双方对未能尸检的后果均存在过错。因此，摔倒和突发疾病发生的先后顺序及因果关系现已无法查清，符合最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”的规定中“难以确定”的情况，一审法院判决人寿保险盐边支公司按照50%的比例向马红、马正国赔付保险金并无不当。综上，人寿保险盐边支公司的上诉理由均不能成立，本院不予支持，一审判决正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 李 涛审 判 员 廖兴品代理审判员 潘雪薇二〇一六年四月二十八日书 记 员 刘椿莎 更多数据：搜索“”来源：