（2016）粤01民终1901号
裁判日期: 2016-04-28
公开日期: 2016-07-15
案件名称
李昕彤与中意人寿保险有限公司广东省分公司人身保险合同纠纷2016民终1901二审民事判决书
法院
广东省广州市中级人民法院
所属地区
广东省广州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
李昕彤,中意人寿保险有限公司广东省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)粤01民终1901号上诉人（原审原告）：李昕彤，户籍住址广东省广州市番禺区。法定代理人：陈小凤。委托代理人：蒙新颖，广东道怡律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中意人寿保险有限公司广东省分公司，地址广东省广州市越秀区。负责人：陈刚。委托代理人：黎莹，该公司职员。委托代理人：陈欣扬，该公司职员。上诉人李昕彤因与被上诉人中意人寿保险有限公司广东省分公司（以下简称中意人寿广东公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院(2015)穗越法民一初字第1045号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。2015年2月6日，李昕彤向原审法院起诉，请求法院判令：1.中意人寿广东公司立即支付保险金29.7万元（应支付保险金30万元-中意人寿广东公司已付3000元）给李昕彤。2.本案受理费由中意人寿广东公司承担。原审法院审理查明：李某与陈小凤是夫妻关系，两人生育了李昕彤即本案原告。2013年8月16日，李某向中意人寿广东公司投保“中意乐无忧个人意外伤害保险”及附加险“中意附加意外医药补偿医疗保险”。上述保险合同于2013年8月20日成立并生效。该中意乐无忧个人意外伤害保险条款约定：……2.1（1）基本保险金额本合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。（2）自动增加的保险金额在每次续保时，我们将按以下方式自动增加保险金额作为续保奖励：前5次续保：自动增加的保险金额=基本保险金额×6%×累计续保次数第6次及以后续保：自动增加的保险金额=基本保险金额×30%，但同一被保险人的所有的《中意乐无忧个人意外伤害保险》和《中意附加个人意外伤害保险》的自动增加额总和不能超过30万元。（3）保险金额本合同的保险金额等于基本保险金额与自动增加的保险金额之和。若您申请减少本合同基本保险金额的，自动增加部分的保险金额也作相应比例的减少。2.2保险期间及续保本合同保险期间为1年，自合同生效日的次日零时起至下一个保险单周年日（9.3）……2.3.3意外身故保险金被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以此事故为直接且单独原因而身故的，我们将按该事故发生时本合同的保险金额给付“意外身故保险金”，本合同终止。但若被保险人身故前本合同已有意外伤残保险金给付，则给付意外身故保险金时应扣除已给付的意外伤残保险金。本合同意外身故保险金及意外伤残保险金给付的累计金额以本合同的保险金额为限。2.4责任免除除抚恤金给付外，因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，我们不承担给付保险金责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自杀，自伤，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人猝死(9.5)；……发生上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本合同效力终止。我们向身故保险金受益人退还被保险人身故时本合同的未满期净保险费(9.16)。若投保人和受益人为同一人，则向被保险人的继承人退还本合同的未满期净保险费。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同效力终止。我们向您退还被保险人身故时本合同的未满期净保险费。……”。该保险合同保险金额合计30万元，被保险人为李某，指定受益人为李昕彤，保险有效期从2013年8月20日0时至2014年8月19日24时，保费金额为643元/年。2013年8月16日，李某在中意人寿广东公司提供的涉案投保单上的“投保人及所有被保险人声明及授权”部分签名，该部分的内容如下：“一、本人在决定投保之前已收到并认真阅读了保险条款的各项内容，临时保障声明，对以上内容了解并同意遵守，相关保险营销员已对保险条款进行了明确说明，本人已明确本保险条款中的保险责任，保险责任是否有等待期，责任免除，退保条款，理赔申请程序及理赔要求等的含义，并没有完全依赖保险营销员的解释来决定是否投保。二、本人经过仔细审阅后确认上述所有问题的答案与之有关的资料均由本人亲自提供，提供的内容完整、确实、无误，本人对上述问题所涉及的现在及过去的健康状况、生活方式及习惯均无隐瞒或遗漏。三、本人已知晓本投保单应由投保人、被保险人亲自签名。四、本人承诺投保时已取得被保险人同意并认可保险金额，否则本人自愿承担由此所造成的一切不利法律结果和相关损失。五、本人明白上述各项答案及与之有关的资料是中意人寿保险有限公司（以下简称：贵公司）评估风险及签发保险合同所不可缺少的依据。六、本人授权任何医师，医疗机构、保险公司等组织机构，可以将涉及本人保险的相关信息提供给贵公司。七、本人同意授权贵公司及银行从本人账户中扣取约定的保险费。八、本人同意贵公司将有关本人的资料用于保险、再保险、保险监管机构、保险行业协会的数据处理、统计分析、保险业务处理事宜。九、本人保证购买贵公司的保险产品所交纳的全部保险费均是本人的合法收入。十、本人同意贵公司对本人提供的手机号码或电子邮箱发送有关的保险单的信息”。2014年12月2日，李某在外垂钓时发生落水事故后经当地群众报警处理，2014年12月16日，广州市公安局番禺区分局紫坭派出所出具证明，内容如下：“2014年12月02日10时02分我所接报称：有一名男子掉到鱼塘里，要求民警到场协助处理。到场后我所迅速向报警人宋某（女，35岁，广东广某）了解，其丈夫谢某，38岁，广东广某）经营的龙湾钓鱼场，于9时50分左右有一名钓客跌落水，报警人与一名保安、一名钓客听到落水声立即将溺水者救起。后通知救护车，现场对落水者进行人工呼吸、另外两人对其进行心肺复苏等急救措施，随后立即送沙湾医院。11时许，经医院抢救，溺水者抢救无效死亡，死因是猝死。经法医到场检验，初步认定死因排除他杀。死者身份：李某（男，35岁，河南南阳人，身份证号码：××。”2014年12月22日，李昕彤向中意人寿广东公司递交索赔申请，要求中意人寿广东公司支付保险金30万元。2015年1月12日，中意人寿广东公司出具理赔决定通知书给李昕彤，写明：由于李某属于猝死，不符合双方保险合同中意外伤害的定义，故意外身故保险金不予赔付；赔付抚恤金3000元给李昕彤。李昕彤、中意人寿广东公司因索赔产生纠纷遂成讼。在本案原审庭审中，李昕彤提供了如下证据及陈述：1.保险合同。证明保险合同的成立。2.死亡医学证明书、火化证明。证明李某意外死亡，理赔条件成就。3.番禺公安分局出具的证明。证明李某是意外失足溺水死亡，是突发、非本意且没有任何征兆。4.户口本。证明李昕彤与李某的亲属关系。5.理赔决定通知书。证明李昕彤是保险合同的受益人，中意人寿广东公司拒赔。6.病历材料（广州市番禺区沙湾人民医院出具的李某涉案事故时的病历，该病历记载对李某的诊断为：1、猝死（打印字体）2、溺水？（手写字体）。证明医院对李某的死因也不能排除溺水。中意人寿广东公司的质证意见如下：对证据1，没有异议，在保险合同中第9.5条明确约定了猝死不属保险范围。对证据2，真实性没有异议，关联性有异议，火化证及死亡医学证明书上明确写明导致死亡的原因是猝死，并非意外事故。对证据3，真实性、关联性没有异议，但对证明内容有异议，公安局证明只能证明事故的发生经过，且明确死因是猝死，与死亡医学证明书注明的死因一致。对证据4-5，没有异议。对证据6，真实性没有异议。猝死是医生的第一判断，是肯定的，后来是补充溺水的怀疑。中意人寿广东公司提供了如下证据及陈述：1.中意人身保险投保单。证明李某于2013年8月20日向中意人寿广东公司投保及相应保险约定。2.中意乐无忧个人意外伤害保险条款。证明保险合同9.5条款约定猝死不属于意外伤害，且已经以加黑加粗字体突出显示。3.保险合同签收回执。证明李某于2013年9月6日签收保险合同回执，亲自签名明确表示知悉保险责任及免除责任，故该免责条款对双方均生效。4.死亡医学证明书。证明李某为猝死，原件在李昕彤处。5.理赔决定通知书。证明中意人寿广东公司于2015年1月12日作出理赔决定通知书，决定不赔付意外身故保险金，但已经赔付抚恤金3000元，给付后保险合同效力终止。6.照片。是中意人寿广东公司于2015年4月1日到事发钓鱼场现场拍摄的图片，图片中竹竿所插的地方是事发的地点，证明经过测量，出事水域水深1米，岸边范围宽，溺水几率低。投保单记录李某身高1.78米，水深仅仅到李某腰部。水位再高也不会超过堤岸。李昕彤的质证意见如下：对证据1-3，没有异议。对证据4，真实性没有异议，虽然注明猝死，但公安机构作出死亡原因认定没有依据。对证据5，真实性没有异议，确认收到该3000元。证据6，没有异议。确认是事发的鱼塘，水位是随时间变化的，并非一直就是水深1米不变。另李昕彤在原审庭审中确认如下事实：1、李某会游泳。2、事发后，李昕彤不同意对李某作尸解。公安告知李昕彤若不做尸解，即使医生也无法判断真正死因，所以医学上就只能用“猝死”作为死因。3、事发当天李昕彤已经电话告知中意人寿广东公司，中意人寿广东公司也没有告知李昕彤必须要进行尸解。中意人寿广东公司则认为若是被保险人一方提交的材料无法辨别清楚死亡原因的时候会要求进行死因鉴定。本案中，由于李某的死亡医学证明中已经明确注明了是猝死，所以中意人寿广东公司对此没有异议或疑惑，故也没有要求对李某进行死因鉴定。中意人寿广东公司确认如果本案需要支付保险金，应为30万元（不含中意人寿广东公司已经支付的3000元）。在原审庭审后，经李昕彤申请，原审法院向广州市公安局番禺区分局调取李某的死因检验报告。2015年5月14日，广州市番禺区公安司法鉴定中心出具“法医学尸体检验意见报告书”[穗番公（司）鉴（尸）字（2015）23]，鉴定意见为：1、李某的尸表检验未见致命损伤；2、结合调查情况，李某的死亡原因不排除溺水死亡的可能。李昕彤的质证意见如下：该结论是死者的死因唯一的权威机构所作出的结论，既然不能排除溺水死亡，中意人寿广东公司案发时没有尽到提示死者家属进行尸解的义务，所以中意人寿广东公司应当承担相应的赔偿责任。中意人寿广东公司的质证意见如下：该证据恰好只是不能排除溺水死亡的原因，但同时也证明了法医也没有排除猝死导致死者身故的事实，所以中意人寿广东公司认为该报告书只能证明有溺水死亡的可能，但不能排除猝死的情况。原审法院审理认为：李某与中意人寿广东公司在平等自愿的基础上签订的“中意乐无忧个人意外伤害保险”及附加险“中意意外医药补偿医疗保险”合同不违反法律的强制性规定，合法有效。李昕彤、中意人寿广东公司对李昕彤提供的证据及原审法院调取的证据均无异议，对该证据的真实性予以认定。对于李某的死亡原因，广州市番禺区公安司法鉴定中心出具的不排除李均溺水的死因鉴定实际是对广州市公安局番禺区分局紫坭派出所出具的李某猝死的死因结论的补充。由于该补充结论与李某的涉案病历记载并不矛盾，故认定目前证据显示李某的死因是猝死与溺水死亡均有可能。本案的争议焦点是无法确定李某死因的唯一性是谁的责任造成。李昕彤在李某涉案事发时已经知悉了李某的病历记载，在明知病历记载李某猝死的情况下没有提出尸体解剖的要求，而中意人寿广东公司在李某涉案事发时亦应当了解到李某的病历记载溺水，但亦没有提出死体解剖的要求，故造成本案无法查清李某的真正死因，李昕彤、中意人寿广东公司均有责任，各承担一半。据此，原审法院酌定中意人寿广东公司支付给李昕彤保险金15万元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十三条的规定，判决如下：一、中意人寿保险有限公司广东省分公司在本判决发生法律效力之日起10日内，支付保险金15万元给李昕彤。二、驳回李昕彤的其余诉讼请求。三、本案受理费5755元，由李昕彤与中意人寿保险有限公司广东省分公司各负担2877.5元。李昕彤不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1.一审在举证责任分配上无端加重投保人、受益人一方的举证责任。各打50大板的做法，显失公平。2.李昕彤已完成举证责任。警方对死者的死因检验结论是不排除溺水死亡。3.保险合同中，保险公司承诺：“司法鉴定保险事故发生后，我们有权要求进行尸检或要求司法鉴定机构或医疗机构对保险事故及被保险人身体技能状况进行鉴定，费用由我们承担”。故保险公司如要排除被保险人系溺水死亡的，应在保险事故发生后即要求进行尸检、尸解。4.作为从事保险工作的专业机构，接到报案通知后，理应积极协助、指导作为一名普通人的保险受益人收集和固定证据，但是保险公司接到报案以后，没有要求和指导受益人进行尸检，更没有就死亡原因调查采取必要的措施，导致被保险人的死亡原因无法查明。因此，保险公司在确定被保险人死亡原因、性质的过程中存在过错，在没有证据证明被保险人死亡的原因属于免责条款规定情形的情况下，不能排除被保险人是由于意外伤害死亡，故其拒绝赔偿的理由不能成立。5.保险公司有义务向法院提供证据，证明被保险人的死亡情况属于合同约定关于猝死的免责情形，但保险公司至今未能提供这方面证据以证实自己的主张，依法应承担举证不能的法律后果。请求：1.撤销原审判决，改判支持李昕彤的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由中意人寿广东公司负担。中意人寿广东公司答辩称：1.我方作出理赔决定以公安机关提交的《死亡医学证明书》为准，李昕彤提交的《死亡医学证明书》显示死亡原因为“猝死”，我方据此能够判断“猝死”为被保险人的死亡原因，并不存在任何异议。我方也已将作为认定死亡原因依据的《死亡医学证明书》提交给原审法院，完成了对李某死因为“猝死”的举证。同时，我方也已提交保险合同以及保险合同签收回执，证明保险合同已明确约定“猝死”不属于保险责任范围。2.保险合同明确约定我方有权进行尸检，表明尸检是我方不能确定被保险人死因时的权利，而非我方的法定义务。本案中死者李某的《死亡医学证明书》中已明确死亡原因是“猝死”，其死因已经清楚，故我方不会进一步要求被保险人进行尸检。3.事发后，对方在公安机关告知若不做尸体解剖无法判断真正死因且明知病历记载李某猝死的情况下，仍然不同意对李某进行尸体解剖，最终导致死者真正死因无法查清。但我方尊重原审认为我方与对方对无法查清李某的真正死因均有责任的判决，该判决并未加重对方的举证责任，应当得到维持。经审查，各方当事人对原审查明的事实均无异议，本院予以确认。本院认为，根据广州市公安局番禺区分局紫坭派出所出具的《证明》、死者李某的病历记载及广州市番禺区公安司法鉴定中心出具的鉴定意见，结合双方在庭审中的陈述，李某的死亡原因存在猝死与溺水两种可能性，原审对此认定并无不当。本案争议焦点是原审认定本案双方对造成死者李某的真正死因无法查清的后果均存在责任是否正确。涉案保险合同中明确约定“猝死不属于意外伤害”，李昕彤在明知李某的《死亡医学证明书》上记载死亡原因系“猝死”及公安机关告知其若不做尸体解剖则医生无法判断真正死因的情况下仍未对李某进行尸体解剖，可见李昕彤对于导致李某的真正死因无法确定存在一定的责任。中意人寿广东公司在知悉本案事故缘由及李某的病历记载溺水的情况下，亦没有要求对死者进行尸体解剖以确定其真正死因，对此亦存在一定的过错。原审据此认定双方对于导致死者李某的死因无法查清均存在责任并酌定中意人寿广东公司向李昕彤支付一半的保险金15万元，并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人李昕彤的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2877.5元，由上诉人李昕彤负担。本判决为终审判决。审 判 长 廖俊莲审 判 员 覃信群代理审判员 林锐君二〇一六年四月二十八日书 记 员 高宝韫熊志遥 关注微信公众号“”