（2016）冀0902民初273号
裁判日期: 2016-04-28
公开日期: 2016-12-14
案件名称
黄明英与中国人寿保险股份有限公司沧县支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
沧州市新华区人民法院
所属地区
沧州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
黄明英,中国人寿保险股份有限公司沧县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款
全文
河北省沧州市新华区人民法院民 事 判 决 书（2016）冀0902民初273号原告黄明英，女，汉族，1967年1月2日生，住河北省沧州市沧县。委托代理人王飞飞、黄婵媛，河北腾讯律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司沧县支公司，组织机构代码75548689-7，住所地沧州市新华区解放东路57号。负责人孙凌霞，该公司经理。委托代理人鄢鸣俊、徐立娟，该公司职员。原告黄明英与被告中国人寿保险股份有限公司沧县支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告黄明英的委托代理人王飞飞、黄婵媛、被告中国人寿保险股份有限公司沧县支公司的委托代理人鄢鸣俊、徐立娟均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告黄明英诉称，2014年12月9日，原告在被告处投保了“2015年新型农村合作医疗附加意外医疗保险”，并足额交纳了保费，双方建立了保险合同关系。2015年5月28日，原告发生交通事故受伤，在沧州市人民医院住院治疗，共花费医疗费66751.17元。事故发生后，原告曾携带相关理赔资料到被告处申请理赔，却被告知原告的受伤并非保险责任，因此拒赔，原告的伤情属于被告承保的因意外伤害花费医疗费的情况，被告拒赔没有事实和法律依据，故诉至法院，请求依法判令被告支付原告医疗保险金6000元，并承担本案的诉讼费用。被告中国人寿保险股份有限公司沧县支公司辩称，原告所称参保沧县新农合意外险，该保险是由中国人寿保险股份有限公司沧县支公司和沧县新型农村合作医疗管理中心参与的协议保险，此次事故应遵照保险合作协议规定的范围来进行处理，原告是无证驾驶机动车的情况下造成自身伤害，根据2015年新农合附加意外伤害保险合作协议规定的第五章责任免除条款第十四条第2款的规定，原告的情形属于免赔情形。新农合的参保及宣传都是县政府负责的，我公司只是一个代为赔偿的机构，保费是在沧县新型农村合作医疗管理中心基金中划拨的，并不是原告交纳的。经审理查明：沧县新型农村合作医疗管理中心（甲方）与被告中国人寿保险股份有限公司沧县支公司（乙方）签订了《沧县2015年新型农村合作医疗附加意外伤害保险合作协议》，协议约定：“……第二条甲方为投保人，乙方为保险人，由参加新型农村合作医疗的沧县境内的参合农民作为被保险人。甲方为被保险人向乙方投保意外伤害住院治疗保险，其发生的意外伤害住院治疗费用，由乙方按规定赔付……第五条本协议保险费每人每年15元，保险期间2015年1月1日至2015年12月31日。缴费方式：按年交付保险费，甲方在本协议签订之日起30日内向乙方交付沧县参合农民意外伤害住院医疗保险费……第十四条因下列情形之一，导致参合农民产生的医疗费用，不承担给付保险金的责任：……2、被保险人无证驾驶机动车，或者驾驶无合法行驶证件的机动车发生的自身和他人伤害。”原告黄明英参保了2015年沧县新型农村合作医疗，向沧县新型农村合作医疗管理中心缴费110元。2015年5月28日，范丙利驾驶冀Ｊ×××××号小型轿车沿李杜公路由西向东行驶至陆官屯村东处，与前方同向遇情况向左打方向的无机动车驾驶证的原告黄明英驾驶的无号牌摩托车相撞，造成车辆损坏、黄明英受伤的交通事故，后原告被送往医院住院治疗，共花费医药费66751.17元。出院后，原告去被告处索赔，被告以此次事故不属于责任范围拒绝理赔。另查明，河北省卫生厅为了进一步规范新型农村合作医疗医药费用补偿，保证新农合基金有效合理使用，于2009年3月30日发布冀卫农基（2009）11号《河北省卫生厅关于对新型农村合作医疗医药费用补偿有关问题的意见》，该意见第八条关于意外伤害的补偿规定：“工（公）伤，打架斗殴、刑事肇事等，以及由于自身故意造成的自身伤害，如酗酒、吸毒、服毒、自伤、自残、自杀等，所发生的医药费用，新农合均不给予补偿。对交通事故、医疗事故由责任人支付的医药费用，新农合不予补偿；由个人承担的医药费用，可按照新农合的规定予以补偿。对参合农村居民在生产、生活中造成的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，农药、鼠药、一氧化碳、误服药物意外中毒，意外烧烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，如地震、水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害，属于新农合补偿范围，应按规定予以补偿。”沧县新型农村合作医疗中心在该意见要求下对沧县新农合参保人员因意外伤害所产生的医疗费用予以审核，后为了便于管理，沧县新型农村合作医疗管理中心将新农合意外伤害补偿的业务外包给了被告，保险费为每人15元，由沧县新型农村合作医疗管理中心在参保人员参保新农合的费用中支付给被告。以上事实有原、被告当庭陈述，原告提交的住院病历及用药明细各一份、医药费票据一张、原告参保新农合的手册一份、《拒绝给付保险金通知书》一份、被告提交的《沧县2015年新型农村合作医疗附加意外伤害保险合作协议》、交通事故认定书等证据予以证实。本院认为：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，××统筹为主的农民医疗互助共济制度，其补偿范围由国家制定相应政策予以确定。根据《河北省卫生厅关于对新型农村合作医疗医药费用补偿有关问题的意见》之规定，对交通事故、医疗事故由责任人支付的医药费用，新农合不予补偿；由个人承担的医药费用，可按照新农合的规定予以补偿。本案中，沧县新型农村合作医疗管理中心为了便于管理，将新农合意外伤害补偿的业务外包给被告，被告根据新农合补偿范围对参保人员进行理赔符合国家政策规定。2015年1月1日，沧县新型农村合作医疗管理中心与被告中国人寿保险股份有限公司沧县支公司就新农合意外伤害医疗保险签订《沧县2015年新型农村合作医疗意外伤害医疗保险合作协议》，协议第十四条约定“因下列情形之一，导致参合农民产生的医疗费用，不承担给付保险金的责任：……2、被保险人无证驾驶机动车，或者驾驶无合法行驶证件的机动车发生的自身和他人伤害。”，原告在无机动车驾驶证的情况下驾驶无号牌机动车发生交通事故受伤，该损伤不属于新农合补偿的范围，故对原告的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条之规定，判决如下：驳回原告黄明英的诉讼请求。案件受理费25元，由原告黄明英承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。代理审判员 李 超二〇一六年四月二十八日书 记 员 泊美玉 来自