（2016）闽0902民初507号

裁判日期: 2016-04-28

公开日期: 2016-12-21

案件名称

陈昌正与中国太平洋人寿保险股份有限公司宁德中心支公司保险纠纷一审民事判决书

法院

宁德市蕉城区人民法院

所属地区

宁德市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

陈昌正,中国太平洋人寿保险股份有限公司宁德中心支公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十六条第一款，第十七条第一款

全文

福建省宁德市蕉城区人民法院民事判决书（2016）闽0902民初507号原告陈昌正，男，1995年2月23日出生，汉族，住福建省宁德市。委托代理人陈长灼，福建智德律师事务所律师。委托代理人陈昌星，漳湾镇人民政府工作人员。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宁德中心支公司，住所地福建省宁德市蕉城区815中路6号三层。代表人程丽。委托代理人吴必安，公司员工。原告陈昌正与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宁德中心支公司（以下简称“太平洋寿险宁德支公司”）保险纠纷一案，本院于2016年1月7日立案受理。依��由审判员卢小洋担任审判长，人民陪审员陈仲斌、胡丽莺参加的合议庭，分别于2016年2月29日、2016年4月11日公开开庭进行了审理。原告陈昌正的委托代理人陈长灼、陈昌星及被告太平洋寿险宁德支公司的委托代理人吴必安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈昌正诉称：原告于2015年初向被告购买太平洋学生幼儿综合保障计划险，保险期为2015年3月1日至2015年8月31日，××保险基本保险金额为人民币20000元、住院或重疾门诊医疗保金额为人民币30000元”，并按约定缴纳了保费。2015年7月31日原告因神经纤维瘤住院治疗共花费42263.13元，出院后原告要求被告按约定支付保险金42264.13元，被告仅向原告支付了12000元，以其内部规定为由拒绝向原告支付剩余的30264.13元保险金。因此，请求法院判令：1.被告向原告支付保险金30264.13元；2.被告向原告支付违约金10000元。被告太平洋寿险宁德支公司辩称：1.原告在投保前已患有××，投保时故意不履行如实告知义务。被告对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。2.原告已与被告签订书面协议，本次保险理赔已终止。3.原告本人在保险合同有效期内行使合同的相关权益，已对保险合同的全部内容知悉并了解。4.保险合同约定住院或重疾门诊医疗保额为30000元，原告方在扣除双方原协议赔付12000元部分要求被告赔付30264.13元，没有事实和法律依据。综上，请求驳回原告的诉请。经审理查明：1.原告于2015年3月1日向被告投保学生幼儿综合保障计划保险，其中：意外伤害保额30000元，意外伤害门急诊医疗保额3000元，××保险基本保险金额20000元，××身故或全残保额30000元，住院或重疾门诊医疗保额30000元。2.原告于2015年7月31日因住院治疗共花医疗费42264.13元。3.被告已向原告支付12000元。以上事实，原、被告均无异议，予以确认。本案的争议焦点为：原告要求被告赔付保险金30264.13元及违约金10000元是否有依据？被告认为，原告已与被告就此保险案签订书面协议，协议书上字虽是原告父亲所签，但系考虑原告当时生病，而理赔事项均是原告父亲与被告交涉情况，且原告已收到协议书中的12000元，保险理赔已终止。原告在投保前已患有××，投保时故意不履行如实告知义务。被告对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。即使赔付，保险合同约定住院或重疾门诊医疗保额为30000元，且为费用补偿性医疗保险，应扣除自费部分9026.38元及个人医保已报销部分16368.88元及根据协议已支付的部分12000元，最终支付的数额为4868.87元。若不适用费用补偿原则，也应是保险合同约定住院或重疾门诊医疗保额为30000元扣减原告已从被告处获得的12000元。被告向本院提供证据保险单及附加学生幼儿短期住院医疗保险条款、客户基本信息变更批单、南京军区福州总医院病历、中国人民解放军医疗住院收费票据、全省联网异地就医住院费用结算单、《协议书》证明其上述主张。原告质证认为，对保险单无异议，对保险条款有异议，投保时被告只告知原告在患病时可以获得赔偿金，未履行其他相应告知、说明义务。对客户基本信息变更批单有异议，与本案无关，其体现内容只有客户信息变更内容及客户须知。对南京军区福州总医院病历关联性有异议，只能证明其曾患病已治愈出院，不能证明原告投保前已患病。对中国人民解放军医疗住院收费票据、全省联网异地就医住院费用结算单无异议。对《协议书》真实性、合法性有异议，原告系完全民事行为能力人，陈长建未取得原告授权，其代表原告与被告所签订的和解协议不发生法律效力。原告认为，本案保单不属于费用补偿性保单，双方并未对保单的费用补偿性进行约定。被告应当依照保单上载明的住院或重疾门诊医疗保险、××保险基本保险金额赔偿原告损失42264.13元，被告未按照保单所载明的金额进行理赔，只赔付12000元，已构成违约。因此被告应向原告支付保险金30264.13元及违约金10000元。并向本院提供证据投保单、医疗费发票、××例证明其主张。被告质证认为，对证据投保单真实性无异议，保险条款第十五条有约定费用补偿型的限额。对医疗费发票、××例，恰能直接证明原告在投保前已经患有××，原告没有履行诚实义务。本院认为，双方对投保单、��疗费发票、清单、病历真实性均无异议，予以确认。原告系完全民事行为能力人，并未授权其父亲与被告签订《协议书》，且对此拒绝追认，故该《协议书》对原告不发生效力，对被告提供的《协议书》不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”本案中被告并未就被保险人原告的有关情况提出询问，无从要求原告履行如实告知义务。故对被告关于原告投保前已患病而未履行告知义务之主张，不予支持。被告主张原告参投的住院或重疾门诊医疗保险系费用补偿型医疗保险，应扣减原告自费及医保已报销部分，但未提供相应的证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故对��主张不予支持。对于客户基本信息变更批单，虽原告在该单上签字确认，但其只系对客户基本信息进行变更确认，而客户须知仅是对变更中所须注意事项进行告知，且保险单上亦无原告签字确认，被告提供的证据不足以证明其已就免责条款履行提示、明确说明义务。因此，保险合同中的“免责条款”、特别约定中的赔付比例、免赔额等均不发生法律效力。原、被告对原告的××诊断意见为左小腿包块、腹膜后占位：××保险”责任范围有争议。原、被告双方均未于举证期限内提供“特别说明”中所称的，××保险条款》，而保险单亦系保险合同的重要组成部分，故可依其内容确定保险责任范围。原告因××共花医疗费四万余元，按常人理解，××范畴，且该条款为格式条款，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，××保险责任范围。本案中，××保险与住院或重疾门诊医疗保险均为商业人身保险范畴，不排斥该俩险种同时适用，被告亦无证据证明其有法定或双方约定不能适用情形。故对原告要求被告按俩险种赔付保险金的主张予以支持。原告主张其因前述××住院治疗的费用为42264.13元，扣除被告已支付的12000元，被告应支付的保险金额为30264.13元。上述金额未超出俩保险限额总和，予以支持。原告要求被告支付违约金10000元，但其提供的证据不足以证明双方有约定违约金或存在法定违约金之情形，对其主张不予支持。综上所述，本院认为：依法成立的保险合同，受法律保护。原告在被告处投保学生幼儿综合保障计划保险，原告于保险期间因病住院共花费医疗费42264.13元，被告已支付12000元保险金。原告要求被告赔付30264.13元，于法有据，予以支持。对原告要求被告支付违约金10000元，其提供��证据不足以证明其主张，不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宁德中心支公司应于本判决生效之日起十日内向原告陈昌正赔付保险金30264.13元，上述款项直接汇入原告指定的银行账户（开户行：中国农业银行宁德蕉城支行，户名：陈昌正，账号：62×××72）；二、驳回原告陈昌正的其他诉讼请求。案件受理费807元，由原告陈昌正负担250元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宁德中心支公司负担557元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁德市中级人民法院（上诉案件受理费缴纳办法：到本院领取省财政厅印制的人民法院诉讼费用缴费通知书，至迟在上诉期满后七日内预交到宁德市中级人民法院，逾期不交按自动撤回上诉处理）。审　判　长　　卢小洋人民陪审员　　陈仲斌人民陪审员　　胡丽莺二〇一六年四月二十八日书　记　员　　林桂星附注：本案适用的主要法律条文及申请执行提示《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按��约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知��有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条��的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险��责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率��已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举��证明责任的当事人承担不利的后果。搜索“”