（2015）晋行初字第164号

裁判日期: 2016-04-28

公开日期: 2016-09-01

案件名称

肖鸿、肖俊伟与福州市社会劳动保险管理中心（以下简称市社保中心）申请先行支付工伤保险待遇答复一审行政判决书

法院

福州市晋安区人民法院

所属地区

福州市

案件类型

行政案件

审理程序

一审

当事人

肖鸿,肖俊毅,福州市社会劳动保险管理中心

案由

法律依据

《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十条

全文

福建省福州市晋安区人民法院行政判决书（2015）晋行初字第164号原告肖鸿，男，1986年7月25日出生，汉族，住四川省内江市东兴区。原告肖俊毅，男，2011年7月18日出生，汉族，住四川省内江市东兴区。法定代理人肖鸿（系肖俊毅的父亲）��身份同上。两原告共同委托代理人徐丽芳、陈明，上海东方华银（厦门）律师事务所律师。被告福州市社会劳动保险管理中心，住所地福州市晋安区。法定代表人陈宗利，主任。委托代理人李佳，该中心工作人员。委托代理人杨劲松，福建海坛律师事务所律师。原告肖鸿、肖俊毅不服被告福州市社会劳动保险管理中心（以下简称市社保中心）申请先行支付工伤保险待遇答复一案，于2015年11月2日向本院提起行政诉讼，本院于当日受理后，于2015年11月6日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年3月23日公开开庭审理了本案。原告肖鸿、肖俊毅的委托代理人徐丽芳，被告市社保中心的委托代理人李佳、杨劲松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2015年9月，原告肖鸿向被��市社保中心申请先行支付陈丽云（系原告肖鸿的妻子）工伤保险待遇。2015年10月8日，被告市社保中心作出榕社保函（2015）16号《关于肖鸿申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的复函》，主要内容为：原告申请工伤保险基金先行支付陈丽云工伤保险医疗待遇的问题，由于我省工伤保险基金先行支付的实施细则和具体业务经办流程尚未出台，并且全省统一的工伤保险待遇支付系统也无先行支付功能，因此被告目前暂无法受理原告的申请，被告已将原告的申请登记在册，待省里出台相应的政策后再即时通知原告前来办理。被告市社保中心未在举证期限内向本院提交证据材料。原告肖鸿、肖俊毅诉称，陈丽云于2011年11月入职福州康利来大药房仓山区三高路分店（以下简称康利来药房分店）担任收银员，康利来药房分店已依法为陈丽云缴纳了工伤保险费。2012��4月1日22时左右，陈丽云下班回家，途经先锋路东侧人行横道时，被吴登辉驾驶闽AHS0**小型轿车碰撞，吴登辉驾驶车辆逃逸，福州市公安局仓山分局交通巡逻警察大队作出仓公交认字（2012）第00084号《道路交通事故认定书》，认定陈丽云不负事故责任。发生交通事故后，陈丽云被送往福州市第二医院抢救，至2013年2月25日仍呈昏迷状态，住院330天期间，原告共支付医疗费287376.97元，因无法支付更多医疗费，无奈办理出院手续转老家医院继续治疗，2013年3月27日，陈丽云死亡。2013年4月26日，福州市人力资源和社会保障局作出榕劳险伤（决）字（2013）591号《认定工伤决定书》，认定陈丽云为因工死亡，被告于2013年10月24日核定陈丽云工亡待遇（不含医疗费）。陈丽云交通事故肇事方吴登辉民事赔偿一案经福州市中级人民法院作出（2013）榕刑终字第67号《刑事附带民事裁定��》，裁定吴登辉应赔偿陈丽云经济损失885551.41元（已扣除赔付的48000元），其中包含医疗费。福州市仓山区人民法院于2014年1月27日作出（2013）仓执行字第1403号《执行裁定书》，以吴登辉无财产可供执行为由裁定终结执行程序。后原告依据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付”，以及《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”的规定，向被告申请工伤保险基金先行支付陈丽云工伤医疗费277376.97��（已扣除交强险支付医疗费10000元）。但被告于2015年10月8日作出榕社保函（2015）16号《关于肖鸿申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的复函》，不予受理原告的申请。《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务”，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第二十三条规定“原告申请被告依法履行支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇等给付义务的理由成立，被告依法负有给付义务而拒绝或者拖延履行义务且无正当理由的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十三条的规定，判决被告在一定期限内履行相应的给付义务”，请求人民法院依法判决被告在一个月内向原告给付陈丽云工伤保险医疗待遇277376.97元。庭审中，原告增加诉讼请求：请求撤销被告于2015年10月8日所作的榕社保函（2015）16号《关于肖鸿申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的复函》。原告向本院提交如下证据：1、榕社保函（2015）16号《关于肖鸿申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的复函》，证明被告不予受理原告的先行支付工伤保险待遇申请。2、榕劳险伤（决）字（2013）591号《认定工伤决定书》，3、仓公交认字（2012）第00084号《道路交通事故认定书》，4、陈丽云死亡户口注销单，证据2-4证明陈丽云由于第三人的侵权行为死亡并被认定为因工死亡。5、入院记录，6、住院疾病证明书，7、病情介绍，8、出院记录，9、医疗费发票及费用明细，证据5-9证明陈丽云因工伤支出医疗费287376.97元。10、（2013）榕刑终字第67号《刑事附带民事裁定书》，11、（2013）仓执行字第1403号《执行裁定书》，证据10、11证明��权第三人吴登辉未支付陈丽云工伤医疗费。12、户口簿，13、出生医学证明，14、结婚证，证据12-14证明两原告系陈丽云的法定继承人，诉权合法。被告市社保中心辩称，被告对原告当庭增加诉讼请求无异议。依据《中华人民共和国社会保险法》第七条、《工伤保险条例》第五条、《福建省实施〈工伤保险条例〉办法》第三条的规定，县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作，社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。被告不是社会保险的行政部门，无权制定本统筹地区工伤保险先行支付实施细则或办法，必须依照统筹地区社会保险行政部门出台的工伤保险基金先行支付实施细则来具体经办相关业务。由于我省工伤保险基金先行支付的实施细则和具体业务经办流程尚未出台，并且全省统一的工伤保险待遇支付系统也无先行支付功能，故被告暂时无法受理原告的申请，待我省出台相应的政策后另行通知原告前来办理，原告的诉请不能成立，应予驳回。第三人交通肇事造成陈丽云死亡，故应由第三人支付陈丽云医疗费用，原告应向第三人主张陈丽云医疗费用。《工伤保险条例》第三十条第三款规定“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定”，原告提交的《福建省福州中西医结合医院发票费用明细》不符合上述标准，不能从工伤保险基金中支付，原告诉请金额不符合法律规定，应予驳回。原告诉请被告给��陈丽云工伤保险医疗待遇277376.97元的理由不成立，请求人民法院判决驳回原告的诉讼请求。经庭审质证，本院对以下证据作如下确认：原告提交的证据，符合关联性、真实性和合法性特征，本院予以确认，可以作为定案依据。本院根据以上有效证据及当事人的质证意见认定以下事实：2011年11月，陈丽云（系原告肖鸿的妻子）到康利来药房分店担任收银员，康利来药房分店依法为陈丽云缴纳了工伤保险费。2012年4月1日22时左右，陈丽云下班回家，步行至福州市仓山区先锋路东侧人行横道时，被吴登辉驾驶闽AHS0**小型轿车碰撞，造成陈丽云重伤，吴登辉驾驶车辆逃逸。经福建正中司法鉴定所鉴定，陈丽云的伤残程度为一级伤残。2012年4月5日10时许，吴登辉向公安机关投案自首。2012年4月11日，福州市公安局仓山分局交通巡逻警察大队作出仓公交认字（2012）第00084号《道路交通事故认定书》，认定吴登辉承担全部责任，陈丽云不承担责任。发生交通事故后，陈丽云于2012年4月2日0时12分被送往福州市第二医院抢救，至2013年2月25日仍呈昏迷状态，因长期欠缴医疗费，无法正常进行治疗，家属因经济原因，要求自动出院，福州市第二医院建议出院后到当地医院继续治疗，2013年3月27日，陈丽云在家死亡。2012年12月17日，福州市仓山区人民法院作出（2012）仓刑初字第771号《刑事附带民事判决书》，认定陈丽云的经济损失共计1053551.41元，其中医疗费为262578.89元，判决：吴登辉犯交通肇事罪，判处有期徒刑二年六个月，中国人寿财产保险股份有限公司福州市中心支公司应从机动车交通事故责任强制保险中赔偿陈丽云经济损失110000元（已扣除垫付的10000元），吴登辉赔偿陈丽云经济损失885551.41元（已扣除赔付的48000元）。陈丽云对民事部分不服，认为原审漏判被抚养人生活费，且应按城镇居民计算残疾赔偿金，提起上诉。2013年1月8日，福州市中级人民法院作出（2013）榕刑终字第67号《刑事附带民事裁定书》，驳回上诉，维持原判。2013年4月26日，经原告肖鸿申请，福州市人力资源和社会保障局作出榕劳险伤（决）字（2013）591号《认定工伤决定书》，认定陈丽云受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第六项的规定，予以认定为工伤。2014年1月27日，福州市仓山区人民法院作出（2013）仓执行字第1403号《执行裁定书》，以吴登辉暂无财产可供执行，裁定终结福州市中级人民法院（2013）榕刑终字第67号《刑事附带民事裁定书》的本次执行程序。后原告向被告申请工伤保险基金先行支付陈丽云工伤保险待遇，2015年10月8日，被告作出榕社保函（2015）16号《关于肖鸿申请工伤保险��金先行支付工伤保险待遇的复函》。二原告不服，于2015年11月2日向本院提起本案行政诉讼。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”；《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”，第五条规定“社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳��伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险��金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；（四）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付”，第九条规定“个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人”，根据上述规定，劳动者由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用的��况下，劳动者个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付。故国家相关法律法规已对工伤保险基金先行支付的申请、受理及处理等作出了明确规定，福建省是否出台工伤保险基金先行支付的实施细则和具体业务经办流程并不能成为社会保险经办机构拒绝履行法定职责的事由。本案中，陈丽云由于第三人的侵权行为造成伤病已被认定为工伤，且经民事赔偿诉讼后，仍未能完全获得赔偿，人民法院亦出具了终结本次执行程序的裁定书，在原告依法持陈丽云的《认定工伤决定书》和有关材料向被告书面申请工伤保险基金先行支付后，被告未按上述规定的程序和期限向原告先行支付陈丽云工伤医疗费用，而是作出《关于肖鸿申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的复函》，缺乏依据，依法应予撤销，被告应在法定期限内重新作出行政行为。《工伤保险条例》第三十条第三款规定“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定”，《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退��的数额，或者向人民法院提起诉讼”，原告所主张的陈丽云工伤医疗费用，是否符合上述标准或相应扣减，尚应由被告进行审核，故原告请求判令被告给付陈丽云工伤保险医疗待遇277376.97元，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项的规定，经本院审判委员会研究决定，判决如下：撤销被告福州市社会劳动保险管理中心于2015年10月8日所作的榕社保函（2015）16号《关于肖鸿申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的复函》，被告应在法定期限内就原告肖鸿、肖俊毅提出的先行支付工伤医疗费用申请予以核定支付。本案一审案件受理费50元由被告福州市社会劳动保险管理中心负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福��省福州市中级人民法院。审　判　长　陈　堃人民陪审员　闫　军人民陪审员　林秀萍二〇一六年四月二十八日书　记　员　陈丹丹附录：本判决书引用的主要法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条规定，行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：……；（二）适用法律、法规错误的；……。百度搜索“”