（2015）佛城法行初字第448号
裁判日期: 2016-04-28
公开日期: 2018-07-20
案件名称
梁雯与佛山市禅城区社会保险基金管理局金融行政管理一审行政判决书
法院
佛山市禅城区人民法院
所属地区
佛山市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
梁雯,佛山市禅城区社会保险基金管理局
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第六十九条，第七十条
全文
广东省佛山市禅城区人民法院行 政 判 决 书（2015）佛城法行初字第448号原告梁雯，男，汉族，户籍所在地：广东省封开县。被告佛山市禅城区社会保险基金管理局，住所地：广东省佛山市禅城区。法定代表人刘海波，局长。委托代理人梁丽华。委托代理人钟珊珊，广东通法正承律师事务所。原告梁雯不服被告佛山市禅城区社会保险基金管理局工伤保险待遇核定行为纠纷一案，于2015年11月3日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，于2015年11月6日向两被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年11月30日公开开庭审理了本案。原告梁雯，被告的委托代理人梁丽华、钟珊珊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告是福盛（佛山）精密机械制造有限公司（以下简称福盛公司）的员工，2013年11月25日，原告因公外出发生交通事故，后送往佛山市顺德区乐从医院治疗，诊断为：1、枢椎齿状骨折；2、右锁骨骨折；3、右外踝骨折；4、脑震荡；5、右眉弓皮肤挫裂伤术后；6、全身多处挫擦伤；7、颈髓损伤。于2014年1月3日经佛山市禅城区人力资源和社会保障局（以下简称禅城区人社局）认定为工伤，经佛山市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残等级为八级。原告于2015年8月4日向被告申请工伤医疗费报销申请，被告于2015年8月21日作出佛山市禅城区工伤保险待遇核报表（轻伤/医疗/康复），不纳入工伤保险支付项目明细：1、诊查费；2、自费药；3、床位；4、材料；5、其他；6、超过30天不纳入；7、交强险赔付；8、第三方赔付；9、自费药；10、床位费；11、材料；12、化验；13、其他；14、交强险；15、第三方赔付，共计59669元。一、关于被告作出的核报表中不纳入的第6项“超30天不纳入”的事实认定是错误的。（一）、原告的受伤时间是2013年11月25日16时45分左右，按照时间推算30日为2013年12月25日16时45分，福盛公司在2013年12月25日上午即向被告递交了原告工伤认定申请材料，故原告的工伤申请未超过30天的法定期限。（二）、福盛公司在法定期限届满前，于2013年12月20日向被告邮寄了申请工伤认定期限延长的申请书，并在申请书上列明了申请延长期限的原因。但是被告拒收邮件，并在2013年12月24号下午17：30才向福盛公司致电称：口头告知需按正常情况处理，不予延期，同时称其已下班，无法接收材料，据此，自福盛公司寄出工伤认定期限延长申请书之日起原告的工伤申请期限开始中断，至被告口头答复之日，即2013年12月24日恢复计算，即申请期限应计算至2013年12月28日。故原告公司的工伤申请未超过法定期限。二、关于被告作出的核报表中不纳入第1、2、3、4、5、9、10、11、12、13项，被告应全额报销。原告在治疗过程中，治疗的全程均按照医嘱进行诊查、住院、用药，原告未向医院提出任何额外的治疗请求，所有的诊查、住院、用药均是治疗必须且合理的费用，被告对于医院开具的医药费用应全额予以报销，第2-6项和第9-13项存在重复扣减的问题，假若真实存在超出社保报销费用的项目，请被告能够明确释明。三、关于第8.15项，被告应全额报销。第8、15项属于重复计算项目，且对方肇事司机并没有支付原告医疗费，在对方未付医疗费的情况下不应先行扣减。综上，原告认为被告作出的佛山市禅城区工伤保险待遇核报表（轻伤/医疗/康复）事实采信有误，依法应予撤销。请求：1、依法撤销被告作出的佛山市禅城区工伤保险待遇核报表（轻伤/医疗/康复），并责令被告重新予以核定，作出工伤保险基金对原告工伤医疗费用支付金额为65373.61元；2、依法判令被告承担本案诉讼费。原告在诉讼期间向法院提供的证据有：1、身份证复印件；2、工伤保险待遇重核告知书;3、工伤保险待遇复查申请书;4、工伤认定决定书;5、佛山市劳动能力鉴定结论书;6、道路交通事故证明;7、快递单（尾号539）;8、收据;9、快递单（尾号548）;10、工伤医疗补助金核报表;11、工伤保险待遇核报表（轻伤/医疗/康复）;12、工伤保险待遇核报表（伤残）;13、民事判决书。证据1-13，证明原告受伤申请认定工伤，并把资料交予被告，但被告没有按申报的数额给付原告。尾号539的快递单，邮寄的内容工伤社保待遇复核申请书，时间为2015年10月9号。尾号548号的快递单，邮寄内容为延长期限申请书，邮寄时间2013年12月20日，被告收到时间为24号，但下午5点才口头通知福盛公司，不同意延长期限，邮件的原件在公司，签收的是社保局。被告佛山市禅城区社会保险基金管理局辩称，一、被告具有工伤保险待遇核定的法定职权及诉讼主体资格。根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《中华人民共和国保险条例》第五条的规定，被告作为法律法规的社会保险基金经办机构，依法具有对辖区内单位有关的社会保险项目和数额进行核定的法定职权。二、被告作出的《佛山市禅城区工伤保险待遇核报表（轻伤/医疗/康复）所依据的事实清楚。原告于2013年11月25日16时45分发生交通事故，其所在单位福盛（佛山）精密机械制造有限公司于2013年12月25日向佛山市禅城区人力资源和社会保障局（以下简称禅城区人社局）申请工伤认定，禅城区人社局于2014年1月3日作出的禅人社认（石）[2014]2号《工伤认定决定书》，认定原告受到的事故伤害为工伤。2014年8月原告以交通事故责任纠纷为由向佛山市顺德区人民法院（以下简称顺德法院）起诉交通事故肇事人邵传枝及中国人民财产保险股份有限公司贺州市分公司，顺德法院于2014年8月8日作出（2014）佛顺法乐民初字第697号《民事判决书》，判令保险公司在交强险范围内向原告赔偿120000元，邵传枝对超出交强险范围的赔偿数额承担50%的责任，赔偿原告15072.12元。2015年6月1日原告向被告提交《佛山市禅城区工伤保险待遇申报表》于7月17日提交《工伤认定决定书》，请求被告核报工伤待遇。被告于2015年8月21日作出《佛山市禅城区工伤保险待遇核报表（轻伤/医疗/康复）》，核定原告从2013年12月25日起至2014年11月7日止，被告应支付给原告的工伤保险基金委6509.61元。原告对此不服，认为被告认定其提交工伤认定申请超过30日法定期限而不予报销该期间的费用，以及被告没有全额报销部分医疗项目是错误的，故于2015年9月17日向被告提交《工伤保险待遇复查申请书》，请求被告重新核报工伤保险待遇。被告于2015年10月13日作出《工伤保险待遇重核告知书》核定被告应支付原告的工伤保险基金为6508.96元。三、《佛山市禅城区工伤保险待遇核报表（轻伤/医疗/康复）》所适用的法律法规正确。1、原告所在用人单位申请工伤认定的时间超过法定三十日，被告对其提出工伤认定申请之前发生的有关费用不予以支付，是符合有关规定的。根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十七条第一款，《广东省工伤保险条例》第十二条第一款的规定，因原告是于2013年11月25日发生工伤事故，而原告所在用人单位于12月25日才向禅城区人社局申请工伤事故，而申请认定工伤的时限是从事故发生当天开始计算三十日内，即原告应于12月24日前向禅城区人社局申请工伤认定，但由于原告向禅城区人社局申请工伤认定的时间超过了三十天，因此，被告对原告提出工伤认定申请之前发生的有关费用不予支付是符合法律法规规定的。2、被告核准报销的工伤医疗费用是依规进行核算的。根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十条第三款，广东省人力资源和社会保障厅《关于印发的通知》（粤人社发[2010]286号）、佛山市人力资源和社会保障局《关于贯彻执行的通知》（佛人社[2010]640号）、《佛山市人力资源和社会保障局关于印发和的通知》（佛人社[2013]138号）的有关规定，由于原告所申报的65373.6元工伤医疗费用，除上述超过法定三十日申请工伤而不予支付的工伤认定申请之前发生的有关费用之外，原告申报的相关费用不属于纳入工伤保险支付项目的，被告亦不予支付。根据人力资源和社会保障部《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发[2012]11号第七十四条第一款的规定，原告已在民事判决中获判肇事司机邵传枝向其赔偿15072.12元，被告根据上述规定，再依照原告在该判决中亦被判定其承担50%的责任比例，结合原告提供的医疗费报销单等，在扣除交强险的赔付比例后，被告已根据原告承担的赔付比例，在工伤保险应支付的赔偿费用内，向原告核定报销了相关的费用，对于邵传枝未足额支付给原告的费用，因根据判决书的规定是属于邵传枝应承担的义务，被告不应代为承担支付。综上所述，被告作出的《佛山市禅城区工伤保险待遇核报表（轻伤/医疗/康复）》，事实清楚、证据确凿、适用法律依据正确，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求，维持被告的具体行政行为。被告于2015年11月20日向本院提交了证明行政行为合法性的以下证据：1、组织机构代码证。证明被告诉讼的主体资格。2、梁雯的身份证；3、被告关于梁雯工伤待遇核报费用的计算清单；4、广东省医疗收费票据；5、××诊断证明书；6、出院证明、诊断报告、费用明细清单；7、出院记录、门诊病历等；8、佛山市劳动能力鉴定结论书；9、民事判决书。证据2-9，证明原告梁雯在发生事故后，在医院产生的医疗、住院等费用，其已提交到被告处进行申报，被告就原告提交的材料经审报后，按照相关的规定核算了应支付给原告的工伤保险待遇金额。10、工伤认定决定书；11、佛山市工伤事故报告书。证据10-11，证明（1）原告工作单位福盛公司于2013年12月25日向禅城区人社局为原告梁雯申请工伤，禅城区人社局对原告于2013年11月25日受到的事故伤害，认定为工伤；（2）原告申请工伤的日期超过“应在事故伤害发生之日起的三十日内”。12、申请工伤保险待遇收件回执（2015年6月1日）；13、佛山市禅城区工伤保险待遇申报表；14、申报工伤保险待遇资料签收表；15、申领工伤保险待遇收件回执（2015年7月17日）；16、佛山市禅城区工伤保险待遇核报表（轻伤/医疗/康复）；17、申领工伤保险待遇收件回执（2015年9月17日）；18、工伤保险待遇复核申请书；19、工伤保险待遇重核告知书；20、申报工伤保险待遇资料签收表。证据12-20，证明原告在认定工伤后，向被告申请工伤保险待遇核报，被告经审查，根据有关规定，核定扣除原告超过法定30日申请工伤而在工伤认定申报之前发生的有关费用，及原告申报相关费用不属于纳入工伤保险支付项目的费用之外，被告应支付给原告的保险待遇金额为6509.91元，原告对此不服，于2015年9月17日向被告提出工伤保险待遇复查申请，被告对原告的工伤医疗待遇进行重核，于2015年10月13日作出《工伤保险待遇重核告知书》，核实应支付给原告的属于工伤保险基金支付的费用为5703.96元，住院伙食补贴为805元。被告向本院提交了以下法律依据：1、《社会保险法》第八条；2、《中华人民共和国工伤保险条例》第五条、第十七条第一款、第三十条第三款；3、《广东省工伤保险条例》第十二条；4、人力资源和社会保障部《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部法[2012]11号）第七十四条；5、广东省人力资源和社会保障厅《关于印发的通知》（粤人社发[2010]286号）；6、佛山市人力资源和社会保障局《关于贯彻执行的通知》（佛人社[2010]640号）；7、《佛山市人力资源和社会保障局关于印发和的通知》（佛人社[2013]138号）。法律依据1-7，证明（1）被告具有工伤保险待遇核定的法定职权及诉讼主体资格；（2）被告在作出《核定工伤保险待遇业务不予受理告知书》事实清楚，证据确凿、适用法规正确。经庭审质证，本院对各方当事人提供的证据作如下确认：对被告提交的证据1-9、12-16、17-20，原告质证无异议，本院予以确认；对证据10-11，原告质证对其真实性无异议，但认为申请工伤时间没有超过30天的时限，本院对该组证据真实性予以确认，原告的质证意见涉及到本案争议焦点，将在下文论述；对证据16，原告质证对其合法性有异议，认为核报表第6项没有超出30天，本院对该组证据真实性予以确认，原告的对其合法性的异议属于本案争议焦点，将在下文论述。对原告提交证据1-8、10-13，被告质证无异议，本院予以确认；对证据9，被告对其真实性不予确认，认为原告申请对象错误，应向禅城区人社局申请延长时间，而不是被告，经审查，该组证据原告提供了原件可供核对，被告虽对其真实性不予确认但并未提交相反证据予以证明，本院确认其真实性。以上本院确认的证据，均作为本案认定事实的依据。对于被告提供的法律、法规，本院将结合全案的事实作出适用是否正确的认定。根据本院确认的证据和庭审查明的事实，本院确认如下案件事实：原告于2013年11月25日16时45分发生交通事故，其所在单位福盛（佛山）精密机械制造有限公司于2013年12月25日向禅城区人社局申请工伤认定，禅城区人社局于2014年1月3日作出的禅人社认（石）[2014]2号《工伤认定决定书》，认定原告受到的事故伤害为工伤。2015年6月1日原告向被告提交《佛山市禅城区工伤保险待遇申报表》，于2015年7月17日提交《工伤认定决定书》，请求被告核报工伤待遇。被告于2015年8月21日作出《佛山市禅城区工伤保险待遇核报表（轻伤/医疗/康复）》，核定原告从2013年12月25日起至2014年11月7日止，被告应支付给原告的工伤保险基金为6509.61元。原告对此不服，认为被告认定其提交工伤认定申请超过30日法定期限而不予报销该期间的费用，以及被告没有全额报销部分医疗项目是错误的，故于2015年9月17日向被告提交《工伤保险待遇复查申请书》，请求被告重新核报工伤保险待遇。被告于2015年10月13日作出《工伤保险待遇重核告知书》，核定被告应支付原告的工伤保险基金为6508.96元。原告仍不服，向本院提起行政诉讼，形成本案诉讼。另查明，原告单位福盛公司于2013年12月20日向禅城区人社局寄送工伤认定期限延长申请书。又查明，2014年8月原告以交通事故责任纠纷为由向佛山市顺德区人民法院起诉交通事故肇事人邵传枝及中国人民财产保险股份有限公司贺州市分公司，佛山市顺德区人民法院于2014年8月8日作出（2014）佛顺法乐民初字第697号《民事判决书》，判令保险公司在交强险范围内向原告赔偿120000元，邵传枝对超出交强险范围的赔偿数额承担50%的责任，赔偿原告15072.12元。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条以及《工伤保险条例》第五条的规定，被告作为法律法规规定的社会保险基金经办机构，依法具有对辖区内单位有关的社会保险项目和数额进行核定的法定职权，被告主体适格。本案的行政争议焦点为被告对原告提出的工伤保险待遇核保申请的处理是否合法，重点审查：1、原告单位福盛公司向被告申请工伤的时间是否超过30日的法定期限；2、被告在核报表中对其他有关不纳入工伤保险费用的处理是否有事实和法律依据。关于原告单位福盛公司向被告申请工伤的时间是否超过30日的法定期限的问题，原告认为被告未将核报表第6项“超30天不纳入”认定事实错误，其理由主要有两点：(1)按照时间推算应该是2013年12月25日为法定期限最后一日，而非被告认定的2013年12月24日；(2)原告单位福盛公司已于法定期限届满前向被告邮寄申请工伤认定期限延长申请书，应当自寄出工伤认定期限延长申请之日起至被告签收之日申请期限开始中断，故原告公司的工伤申请未超过法定期间。对于原告第一点理由，被告认为在工伤保险费用申报中事故伤害当天的费用也在核销范围之内，故申请工伤的日期应从事故伤害当日起算。经审查，无论是《工伤保险条例》还是与之相关的法律法规对工伤申请起算时间均未作出明确规定，被告根据核销费用的起算时间确定当事人申请工伤的起算时间的观点并无法律根据，本院不予采纳，在法律法规对申请工伤起算时间并无明确规定的情况下，适用法律的一般规定。《中华人民共和国行政诉讼法》第一百零一条规定：“人民法院审理行政案件，关于期间、送达、财产保全、开庭审理、调解、中止诉讼、终结诉讼、简易程序、执行等，以及人民检察院对行政案件受理、审理、裁判、执行的监督，本法没有规定的，适用《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定”，《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第九十七条规定：“人民法院审理行政案件，除依照行政诉讼法和本解释外，可以参照民事诉讼的有关规定。”《中华人民共和国民事诉讼法》第八十二条第二款规定“期间以时、日、月、年计算。期间开始的时和日，不计算在期间内。”根据上述法律规定，再结合本院查明的事实，原告于2013年11月25日发生交通事故，其申请工伤时间应从次日起计算，原告单位申请工伤认定法定期限最后一日为2013年12月25日，原告单位申请工伤的时间并未超期，本院对原告上述第一点理由予以采纳。由于原告单位并未超期申请，故对原告提出的第二点理由不再做审查。关于在核报表中被告对其他有关不纳入工伤保险费用的处理是否有事实和法律依据的问题，综合原告起诉及工伤保险待遇核报表，原告除对上段所述“超30天不纳入”项目不予赔付有异议外，还主要对不符合核销标准的费用以及第三方赔付不予赔付有异议，经审查，《工伤保险条例》第三十条第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定”，被告根据广东省以及佛山市工伤保险诊疗标准作出涉案核报表具有事实和法律依据。《人力资源和社会保障部》第七十四条第一款规定：“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。”根据本院确认的证据，原告在发生交通事故后已起诉肇事者及其保险公司，并已获得交强险赔付及肇事者部分补偿，根据上述规定被告对该部分费用未纳入工伤保险支付项目具有事实和法律依据，本院予以支持。综上所述，被告作出的涉案工伤保险待遇核报表第6项“超30天不纳入”的决定事实不清，证据不足，依法应予撤销。涉案工伤保险待遇核报表其他决定事项事实清楚，证据充分，程序合法，适用法律、法规正确，原告的相应诉讼请求没有事实和法律依据，依法应予驳回。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十条第（一）项之规定，判决如下：一、撤销被告佛山市禅城区社会保险基金管理局作出的编号为GS2015080894602号《佛山市禅城区工伤保险待遇核报表（轻伤/医疗/康复）》第6项“超30天不纳入”的决定，由被告在本判决发生效力之日起三十日内对该项内容重新作出决定。二、驳回原告梁雯的其他诉讼请求。本案受理费人民币50元，由原告梁雯负担25元，被告佛山市禅城区社会保险基金管理局负担25元（该费原告已全额预交，被告应在本判决生效之日起十日内将应负担诉讼费用迳付原告，本院不另收退）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审 判 长 刘应东审 判 员 孔庆强人民陪审员 廖云泳二〇一六年四月二十八日书 记 员 黄玉玲附相关的法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：主要证据不足的；…… 微信公众号“”