（2016）皖1722民初63号
裁判日期: 2016-04-27
公开日期: 2016-08-22
案件名称
胡敦凤与中国人寿保险股份有限公司铜陵分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
石台县人民法院
所属地区
石台县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
胡敦凤,中国人寿保险股份有限公司铜陵分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第三十条；《中华人民共和国合同法》：第四十一条
全文
安徽省石台县人民法院民 事 判 决 书(2016)皖1722民初63号原告：胡敦凤，女，汉族，教师，住安徽省池州市石台县。委托代理人：舒集体（原告胡敦凤之夫），男，汉族，住址同上。被告：中国人寿保险股份���限公司铜陵分公司，住所地安徽省铜陵市。负责人：陈进宝，该公司总经理。委托代理人：程千胜，安徽程千胜律师事务所律师。原告胡敦凤与被告中国人寿保险股份有限公司铜陵分公司（简称寿险铜陵公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年2月3日受理后，由审判员陈守贵按简易程序独任审判，于2016年3月8日公开开庭进行了审理，原告胡敦凤的委托代理人舒集体、被告寿险铜陵公司的委托代理人程千胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胡敦凤诉称：2001年10月16日，其与寿险铜陵公司签订《康宁终身保险合同》，约定以胡敦凤为被保险人，交费期20年，保险金为7000元，交费正常。2015年胡敦凤因心闷、心绞痛，经安徽省立医院诊断为心律失常、预激综合症、阵发性室上性心动过速，于2015年9月29日行射频消融术。胡敦凤��院后向寿险铜陵公司报案，并申请理赔，但寿险铜陵公司以胡敦凤病情不属于投保范围为由拒绝赔付，原告遂诉至本院请求判令寿险铜陵公司给付重大疾病保险金人民币14000元整，并由寿险铜陵公司承担诉讼费用。为证明自己的主张，胡敦凤向本院提交了以下证据：1.身份证复印件一份，证明原告的诉讼主体资格；2.康宁终身保险保单附保险条款一份，证明双方签订康宁终身保险合同以及心脏病属于理赔事项且心脏病属于重大疾病，寿险铜陵公司应当按基本保额的二倍给付保险金的事实；3.安徽省立医院《门诊病历》、《出院记录》复印件各一份，证明胡敦凤因心脏类疾病做主动脉手术的事实；4.石台县人民医院转院申报审批表复印件一份，证明胡敦凤所患疾病需到大医院治疗的事实。寿险铜陵公司辩称：胡敦凤所患心绞痛、心律失常类疾病及心脏导管射频消融术不属于双方在合同中所约定的“重大疾病”范畴，故不予赔付。但对胡敦凤提供证据的真实性均无异议。经审理查明：2001年10月16日，原告胡敦凤与被告寿险铜陵公司签订《康宁终身保险合同》，保险单号为401S420601，该合同约定：胡敦凤为被保险人，保险费为539.00元，交费期20年，交费方式为年交，保险金额为7000.00元。双方在保险合同条款第四条中约定：“在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人……医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，……”。在对“重大疾病”的解释上，条款约定心脏病（心肌梗塞）和主动脉手术均属其范畴，并进一步注释到：“1、心脏病（心肌梗塞）……其诊断必须具备三个条件……但心绞痛不在本合同的保障范围之内。……10、主动��手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外”。2015年，胡敦凤因“反复心慌胸闷10余年”于2015年9月21日入安徽省立医院，诊断为心律失常、预激综合症、阵发性室上性心动过速，进行心脏导管射频消融术。手术出院后胡敦凤即通知寿险铜陵公司，申请理赔，但后者拒绝理赔，因协商无果，双方成讼。以上事实，由胡敦凤的委托代理人舒集体当庭陈述及所提供的书证佐证，足以认定。本院认为：胡敦凤与寿险铜陵公司之间签订的《康宁终身保险合同》是双方当事人之间真实的意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，系合法有效的合同，双方应当按照诚实信用原则履行各自的义务。由于保险合同系专业性合同，其条款约定有诸多复杂、晦涩难懂之处，寿险铜陵公司在与胡敦凤签订保险合同时，应该���其中的条款，特别是免责条款作口头或者书面的解释。现双方对“重大疾病”中的“心脏病（心肌梗塞）”一项产生不同的理解，应当按照通常理解予以解释。首先，“心脏病”和“心肌梗塞”是两个不同的医学概念，寿险铜陵公司在拟定该格式条款时将两种概念混淆（虽在注释中注明了“心绞痛不在本合同的保障范围”），但寿险铜陵公司并未提供证据证明保险业务员在推销保险业务时就该条款已经向胡敦凤明确说明，以使其理解个中含义。由此，可以认定寿险铜陵公司在与胡敦凤签订保险合同时并没有履行明确说明的义务；其次，胡敦凤作为一个并无专业医学知识背景的人，在没有被明确说明的情况下，将本条款理解为包括所有心脏病类型在内是合乎常理的；同样，胡敦凤将“心脏导管射频消融术”理解为“主动脉手术”，亦是合乎常理。综上所述，本院认��胡敦凤所患心律失常类疾病属于保险合同约定的“重大疾病”中“心脏病”的范畴，“心脏导管射频消融术”属于“主动脉手术”范畴，寿险铜陵公司应当依约按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金。故对胡敦凤要求寿险铜陵公司给付保险金的请求，本院予以支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司铜陵分公司于判决发生法律效力之日起十日内给付原告胡敦凤重大疾病保险金人民币14000元整。案件受理费150元，减半收取75元，由被告中国人寿保险股份有限公司铜陵分公司负担。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行��间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提交副本，上诉于安徽省池州市中级人民法院。审判员 陈守贵二〇一六年四月二十七日书记员 赵淑敏 微信公众号“”