（2016）豫0324民初209号
裁判日期: 2016-04-27
公开日期: 2016-08-05
案件名称
冉维国与中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
栾川县人民法院
所属地区
栾川县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
冉维国,中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第三十条
全文
河南省栾川县人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0324民初209号原告冉维国，男，汉族，1975年5月19日出生。委托代理人周革远，系河南钼都律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司，住所地洛阳市。法定代表人ＸＸＸ，任经理。委托代理人龚涛，系河南良善律师事务所律师。原告冉维国与被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告冉维国的委托代理人周革远、被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司的委托代理人龚涛，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年8月9日，原告冉维国在南阳丰瑞矿业公司西峡县太平镇银寺沟矿区矿洞干活时，被洞顶掉下石块砸伤。原告在洛阳正骨医院住院36天，花费医疗费88984.19元。后经鉴定原告冉维国伤残等级为八级伤残。因南阳丰瑞矿业公司在被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司投保雇主责任保险、团体人身意外伤害保险，但被告对原告损失不予赔偿。故诉至法院，请求法院依法判令被告赔偿原告保险合同赔偿金共计272140.89元。原告为支持其诉讼主张，向法庭提交下列证据：第一组证据：1、原告身份证复印件一份。2、工伤事故证明一份。3、雇主责任险保单、团体人身意外伤害保险保单各一份。4、受益人指定声明一份。拟证明原告主体资格成立。依合同约定，被告应对原告的伤害承担赔偿义务。第二组证据：1、原告诊断证明一份、出院证明一份、病历一份，医疗费发票一份。2、户口证明一份、洛阳鑫正法医临床司法鉴定所伤残等级鉴定意见书一份。拟证明原告因工伤事故受伤住院治疗情况，原告住院36天，花费医疗费88984.19元。原告出院后伤残等级经鉴定为八级。被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司辩称：在查明原告受伤属于保险责任的基本事实后，保险公司愿依据保险合同约定对原告的合理损失依法予以赔偿。雇主责任险和意外伤害险是互补的保险，其中一个承担赔偿责任已赔偿的部分，另一险种就不承担赔偿。原告各项请求数额过高，应依据庭审质证的证据对原告的损失依法予以确定。本案的诉讼费、鉴定费等间接损失保险公司不予承担。被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司向法庭提交如下证据：1、99版雇主责任险条款。2、团体意外伤害险2009版条款。拟证明保险责任及赔偿范围及免赔情形。依据合同约定，第七级伤残的情况下保险公司赔偿最高限额的10%，本案中原告伤残为八级，未达到合同约定的第七级以上的伤残，因此团体意外伤害险不应承担责任。经庭审质证，被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司对原告提供的第一组证据中身份证、户口本真实性无异议，但是显示为农业家庭户口。对工伤事故证明、受益人声明有异议，原告应提供南阳丰瑞矿业有限公司的营业执照及组织机构代码证及劳动合同、单位工资花名册，以证明劳动合同关系真实存在。对保险合同真实性无异议，雇主责任险保单显示人保1999版条款的约定，每人伤亡的赔偿限额为18万元，医疗费限额为2万元，而且每次事故免赔额以每次事故赔偿金的10%或500元计，二者以高者为准。团体意外伤害险适用条款2009版，医疗费赔付比例最高为80%，伤残等级最高为七级，承保范围为西峡太平镇银寺沟矿区内。对第二组证据中诊断证明、出院证明、病历、医疗费发票真实性无异议。但依据保险合同应扣除非医保用药。对伤残鉴定意见书真实性无异议，对证明目的有异议，首先该鉴定是原告方单方委托，鉴定时并未通知保险公司协商鉴定机构，侵害了保险公司程序权利，有失公正，另外该鉴定在出院后两个月进行的鉴定，鉴定时间过早，应至少在出院后3个月方可进行鉴定，对鉴定结论不予认可，申请重新鉴定。原告对被告提交的（99版）雇主责任险条款、团体意外伤害险（2009版）条款的真实性无异议。对证明目的有异议。国家保监会于2013年作出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，新的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）已实施。人身保险伤残程度与保险金给付比例细分为十档。结合该通知相关规定，因此原告用人单位与被告定立的格式条款中与新条款不一致已不具有法律效力，被告应按新的行业标准及给付比例给予赔偿。原告受伤后已向被告报案，被告委派栾川支公司万鹏飞副经理处理。万鹏飞副经理要求原告到洛阳鑫正法医临床司法鉴定所进行伤残鉴定。并非原告单方委托。本院对双方不持异议的证据予以确认。对有异议证据评析如下：被告对原告提供的工伤事故证明有异议，但事故发生后，南阳丰瑞矿业有限公司作为投保人及时向被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司报案，中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司对事实真实性不予否认，本院对此予以采信。对原告提供的洛阳鑫正法医临床司法鉴定所伤残鉴定意见书，被告认为是原告方单方委托，侵害了保险公司程序权利，申请重新鉴定。因原告到洛阳鑫正法医临床司法鉴定所进行伤残鉴定系被告方栾川支公司万鹏飞副经理指定的鉴定机构，并非原告单方委托。本院对此予以采信。对被告重新鉴定申请不予准许。被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司提供的（2009版）团体意外伤害险条款拟证明伤残等级最高为七级，原告伤残等级为八级，故对原告的伤残不予赔偿，原告对此持有异议。因2013年6月4日国家保监会发出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，废止了《关于继续使用（人身保险伤残程度与保险金给付比例表）的通知》，要求保险公司在2013年12月31日前完成新的人身保险伤残程度与保险金给付比例保险条款的重新备案和条款更换。中国保险行业协会联合中国医学会发布了新的《人身保险伤残评定标准》。新的人身保险伤残程度与保险金给付比例细分为十档。最高等级为十级，每级相差10%。因此对被告仍采用已明确废止的标准及给付比例给予赔偿的计算方法，本院不予采纳。根据原告的陈述，被告的辩解及采信的有效证据，本院确认如下事实：2014年8月9日，原告冉维国在南阳丰瑞矿业有限公司西峡县太平镇银寺沟矿区矿洞干活时，被洞顶掉下石块砸伤。经洛阳正骨医院诊断，原告胸4、5椎体骨折脱位并双下肢不全瘫痪、多发肋股骨折。原告在洛阳正骨医院住院36天，花费医疗费88984.19元。后经鉴定原告冉维国伤残等级为八级伤残。被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司未依合同对原告损失给予赔偿。另查明，南阳丰瑞矿业有限公司于2014年3月21日在被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司投保雇主责任保险（1999版），保险期间自2014年3月22日零时起至2015年3月21日二十四时止。保险项目，每人伤亡赔偿限额为180000元。每人医疗费限额为20000元。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999）版》第十条第二款规定，暂时丧失工作能力超过五天的，每人每天按当地政府公布的最低生活标准赔偿，医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过一年。第十条第三款规定，医疗费用，保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（限300元）、及非自费药费部分，但不包括护理费、伙食费、营养费、交通费等。南阳丰瑞矿业有限公司于2014年3月21日并为原告冉维国等43人在被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司投保了团体意外伤害险（2009版），保险期间自2014年3月22日零时起至2015年3月21日二十四时止。保险项目，意外身亡、伤残给付每人保险金额为400000元。意外医疗费用补偿，每人保险金额为50000元。每次事故免赔100元，给付比例80%。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2009）版》第2.1.2条规定，在保险期内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保证金。雇主责任保险是作为雇主的企业为自己投保的财产保险，被保险人是雇主。主要用于雇主对自己的雇员在伤害时承担的赔偿责任，目的减轻雇主的经济损失。雇主责任保险的受益人是雇主也可以是雇主指定的雇员。团体意外伤害险是作为雇主的企业为自己的雇员投保的保险，被保险人是雇员。团体意外伤害险是作为雇员的福利性质的。受益人只能是固定的雇员个人。团体意外伤害险的赔偿不能替代雇主的法律赔偿责任，雇员仍然可以要求作为雇主的企业按法律规定另行赔偿。依合同约定原告冉维国的损失应计算有：一、医疗费88984.19元；二、误工费，2014年8月9日原告受伤住院，2014年11月17日伤残鉴定，算至定残日前一天，计101天，参照河南省2015年度政府公布的最低生活标准每月1600元，每天53.33元，101天为5386.33元；三、伤残赔偿金，事故造成原告胸4、5椎体骨折脱位并双下肢不全瘫痪、多发肋股骨折。后经洛阳鑫正法医临床司法鉴定所司法鉴定伤残等级为八级，与中国保险行业协会联合中国医学会发布的新的《人身保险伤残评定标准》7.8肌肉力量功能障碍第八级一致。参照《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，八级应乘以保险金给付比例30%。本合同约定意外身亡、伤残给付每人保险金额为400000元，残疾赔偿金应为400000元乘以保险金给付比例30%，为120000元。本院认为：南阳丰瑞矿业有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司签订保险合同，系双方当事人的真实意思表示，为有效合同。按照合同约定，被告作为保险人未能向被保险人或受益人赔偿合同项内保险金，系违约行为，对原告冉维国要求被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司在雇主责任保险、团体意外伤害险限额内向原告承担赔偿责任的请求，本院予以支持。根据2013年6月4日国家保监会作出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》及中国保险行业协会联合中国医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司应在团体意外伤害险中向原告冉维国赔偿伤残赔偿金120000元（400000元伤残赔偿限额乘以30%）。在团体意外伤害险中向原告冉维国赔偿医疗费50000元（原告医疗费用为88984.19元先减去100元再乘以80%，为71107.35元，因限额为50000元，应赔偿50000元）。在雇主责任保险中向原告冉维国赔偿医疗费20000元（原告医疗费用为88984.19元，在团体意外伤害险中向原告冉维国赔偿医疗费50000元，超出限额的为21107.35元，因限额为20000元，应赔偿20000元）。在雇主责任保险中向原告冉维国赔偿误工费5386.33元（参照河南省2015年度政府公布的最低生活标准每月1600元，每天53.33元）。各项合计应向原告冉维国赔偿195386.33元。原告冉维国要求被告赔偿护理费、伙食费、营养费、交通费、后期手术费、精神损失费的请求，因合同没有约定，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条之规定判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司于本判决生效之日起三十日内在雇主责任保险、团体意外伤害保险赔偿限额内直接向原告冉维国赔偿195386.33元。二、驳回原告冉维国的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息案件受理费5400元，由原告冉维国负担1620元，被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司负担3780元（被告负担部分先由原告垫付，执行时一并返还）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判长 李鸿洲审判员 常雅杰审判员 贾潇潇二〇一六年四月二十七日书记员 聂琳桐 关注公众号“”