（2016）冀09民终1899号
裁判日期: 2016-04-27
公开日期: 2016-07-28
案件名称
张军与中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省沧州市中级人民法院
所属地区
河北省沧州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司,张军
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）冀09民终1899号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司，住所地沧州市运河区北环中路运河桥西。负责人邢运江，该公司经理。委托代理人胡艳娜，该公司职员。被上诉人（原审原告）张军。委托代理人刘夏光，河北建平律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司因人身保险合同纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2015）运民初字第1202号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审查明，2014年3月13日05时30分许，张军驾驶冀J×××××、冀J×××××挂号重型仓栅式半挂车附载潘光辉从天津市大港区到陕西省神木县途经山西省灵丘县蔡峪村附近路段，不慎驶出路外，造成冀J×××××、冀J×××××挂号车辆损坏，绿化带的树木损坏，张军和潘光辉受伤的交通事故，该事故经灵丘县公安局交通警察大队认定，张军驾车违反《道路交通安全法》第三十八条之规定，应负事故的全部责任。原告张军于受伤当日在山西省灵丘县人民医院住院治疗，花费门诊费2966.94元，住院费1218.07元，原告张军于次日转入山西华晋骨科医院住院治疗，于2014年3月14日至2014年4月22日住院39天，花费门诊费用6元，住院费62155.29元。原告的医疗费损失因在另案中主张50000元，故在本案中主张数额扣除该另案主张的50000元。经原告申请，本院委托，沧州科技事务司法鉴定中心作出沧科鉴（2015）医临字第300号司法鉴定意见书，鉴定意见为张军因交通事故致左肩锁关节脱位、左胫骨平台骨折，分别评定十级、十级伤残。张军出院后休息期限100-140日，出院后护理30-50日，营养期40-60日。住院期间护理人数1人。张军二次手术费用8000--11000元左右。二次手术期间的休息期限为30日，护理期限15日。鉴定费用2000元。另查明，2013年6月2日，原告张军在被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险一份，保险期间为2013年6月3日至2014年6月2日，保险单写明投保人、被保险人张军。保障项目：意外身故、伤残、烧伤给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额300000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。特别约定：每次门急诊限额500元，意外医疗赔付免赔额100元，意外赔付比例80%。医疗费用保险金额比例为20%。中国人民财产保险股份有限公司《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》保证内容约定，保险责任指在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾、烧伤或支出医疗费用的，保险人依照保险合同约定给付保险金，且给付保险金之和不超过保险金额：残疾保险责任给付残疾保险金。意外医疗保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害而支出的必要合理医疗费用。原审认为，本案为人身保险合同纠纷，所涉机动车驾驶人员意外伤害保险未违反法规的强制性规定，应认定合法有效。被保险人张军因交通事故遭受意外伤害，被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司应按照保险合同约定承担保险责任。关于被告提出的免赔额、赔偿比例的抗辩，本案所涉机动车驾驶人员意外伤害保险保险单（抄件）中对免赔额、赔偿比例有特别约定，其内容为：每次门急诊限额500元，意外医疗赔付免赔额100元，意外赔付比例80%。医疗费用保险金额比例为20%。该保险单（抄件）保障项目写明：意外身故、伤残、烧伤给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额300000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。依据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险合同订立时，保险人在保险单对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字作出提示的，人民法院应当认定其履行了对该免责条款的提示义务，对免责条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，人民法院应当认定保险人履行了对该免责条款的明确说明义务。因此，应当认定本案被告对保险单（抄件）写明的免责条款履行了提示和明确说明义务，本院对被告提出的免赔额、赔偿比例的抗辩依法予以支持，认定本案所涉保险合同保险金额为300000元，门急诊限额为500元，意外医疗赔付免赔额100元，意外给付比例80%，医疗费用保险金额比例为20%，即医疗费用保险金额为60000元（300000元×20%）。关于原告诉请残疾保险金，经原告申请，本院委托，张军损伤评定为十级、十级伤残。被告辩称该鉴定结论采用的系《道路交通事故受伤人员伤残评定》，其法律依据不适用本案，本院认为，被告的该项抗辩无法律依据，本院不予支持。被告辩称根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，人身评残标准残疾程度符合七级才予赔付，故对原告主张残疾赔偿金不应赔偿。对此，本院认为，被告未提供证据证明已将该保险条款交付原告并对比例表相关内容向原告履行提示和明确说明义务，因此被告以该比例表主张免责本院依法不予支持。原告张军在保险期间发生意外，经具有资质的鉴定机构鉴定为十级、十级伤残，二次手术费为8000--11000元，本院予以认定。鉴定费2000元有票据为证，属于确定原告伤残等级所产生的必须合理费用，本院依法予以支持。依据保险合同对意外给付比例80%的约定，结合原告的伤残等级，参照道路交通事故赔偿标准，被告应给付原告的残疾保险金为30400元［（300000元×12%＋2000元）×80%］。关于原告诉请意外医疗保险金，原告花费门诊费用2972.94元，住院费63373.36元，二次手术费系经鉴定确定必然发生的费用，原告有权与已发生的医疗费一并主张，二次手术费依法鉴定为8000--11000元左右，本院酌定9500元。意外医疗费用共计75846.3元。原告主张在本案中扣除其在另案中主张的50000元医疗费，属于对其权利的处分，符合法律规定，本院予以支持。按照保险合同约定的门急诊500元限额、医疗费用保险金额意外医疗费100元的免赔额及意外赔付比例80%的约定，被告应给付原告意外医疗保险金20997.04元［（75846.3元-50000元＋500元-100元）×80%］，本院依法予以认定。关于原告主张住院伙食补助费、误工费、护理费、精神抚慰金、营养费等，不属于机动车驾驶人员意外伤害保险的保险责任范围，本院不予支持。综上，被告应给付原告残疾保险金30400元、意外医疗保险金20997.04元，共计51397.04元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、十七条、六十四条、六十六条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，遂判决：被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告张军保险金51397.04元。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依法加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2330元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司承担1085元，由原告张军负担1245元。宣判后，中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司不服，向本院提起上诉。其主要上诉理由：原审判决我公司承担30400元残疾赔偿金错误。根据我公司与被上诉人签订的保险合同约定给付残疾赔偿金应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表一》所列的残疾程度给付，而根据被上诉人的伤情并未达到所列的给付表的伤残程度，故我公司不应当赔偿残疾赔偿金。被上诉人张军辩称：1、原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应依法驳回上诉人的上诉请求。2、上诉人在上诉中称保险条款及条款中保险金给付比例表一均属于保险合同的格式条款，上诉人未就该条款的法律意义及法律后果对被上诉人进行明确告知，依据保险法及司法解释的规定该条款不发生任何法律效力。二审经审理查明的事实与原审一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，上诉人主张根据其与被上诉人签订的保险合同，残疾赔偿金应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表一》所列的残疾程度给付，被上诉人的伤情并未达到所列的给付表的伤残程度，故其不应当赔偿残疾赔偿金。但对该保险条款，上诉人并未举证证明已将该保险条款交付被上诉人并对比例表相关内容向被上诉人履行提示和明确说明义务，故该保险条款对被上诉人不产生法律效力。上诉人的上诉主张理据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费575元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司承担。本判决为终审判决。审判长 位海珍审判员 于长江审判员 王济长二〇一六年四月二十七日书记员 米 兰 来源：百度搜索“”