（2016）鲁16民终440号
裁判日期: 2016-04-27
公开日期: 2016-06-01
案件名称
张占杰与阳光财产保险股份有限公司滨州中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省滨州市中级人民法院
所属地区
山东省滨州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
阳光财产保险股份有限公司滨州中心支公司,张占杰
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百六十九条，第一百七十条，第一百七十五条
全文
山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁16民终440号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司滨州中心支公司。住所地：滨州市滨城区市西街道办事处黄河五路***号*号楼。负责人：安晋清，总经理。委托代理人：孙伟，山东黄河律师事务所律师（特别授权代理）。被上诉人（原审原告）：张占杰。委托代理人：张云岩，无棣秉政法律服务所法律工作者（特别授权代理）。上诉人阳光财产保险股份有限公司滨州中心支公司（以下简称阳光保险滨州支公司）与被上诉人张占杰因意外伤害保险合同纠纷一案，不服无棣县人民法院（2015）棣商初字第388号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2013年4月9日，原告张占杰在被告阳光保险滨州支公司处投保了标识码为ABK012A12012A的“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险。原告张占杰于2013年4月13日激活成功，保单生效，保险期间为1年。保单约定，意外伤害身故、残疾保险金额80000元，意外伤害医疗保险金额5000元（50元免赔，90%比例给付）；被保险人在保险期间内遭受意外伤害事故，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾之一的，保险人按保单所载的保险金额乘以表中对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金。原告张占杰属保单中的二类职业，被告阳光保险滨州支公司承保意外伤害身故、残疾、意外伤害医疗的保额为100%。2013年9月9日，原告张占杰驾驶鲁M×××××号小型普通客车沿滨州北海经济开发区滨港九路由北向南行至与北海四路交叉口时，与张成磊驾驶的鲁M×××××号三轮汽车发生碰撞，造成原告张占杰受伤、两车不同程度损坏的道路交通事故。经无棣县人民法院审理，作出（2014）棣民初字第364号民事判决，认定张占杰因交通事故支付医药费34633.63元、伤残赔偿金115520元。原审法院依法委托博兴县中医医院法医司法鉴定所对原告张占杰的伤残进行重新鉴定，该鉴定所经重新评估，认定原告张占杰为九级伤残。原审法院认为，原告张占杰与被告阳光保险滨州支公司签订的保险合同，系当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。保险条款中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》缩小了人身残疾的范围，降低了保险人的赔付数额，部分免除了保险人的责任，应认定为免除保险人责任的条款，对该条款被告应当履行提示和明确说明的义务，保险条款中对该比例表的相关内容亦无加黑或加粗的明显标示，且无明确的比例给付内容，故该比例表对原告张占杰不产生效力，被告阳光保险滨州支公司据此作为计算和给付残疾赔偿金的依据的辩解意见，不予采纳。原告张占杰作为被保险人和受益人，因发生交通事故致其身体损伤，经有资质的鉴定机构鉴定，构成九级伤残，原告张占杰据此诉求被告给付残疾赔偿金80000元并无不当，应予支持。原告张占杰因该事故支付医疗费34633.63元，诉求被告阳光保险滨州支公司赔付医疗费5000元，有事实和法律依据，予以支持。被告阳光保险滨州支公司提出的赔偿应根据原告的职业类别按比例赔偿，且赔偿范围应当扣除其已获赔数额的辩解意见，于法无据，不予采纳。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，参照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款之规定，判决：被告阳光财产保险股份有限公司滨州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告张占杰保险金85000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费963元，由被告阳光财产保险股份有限公司滨州中心支公司负担。上诉人阳光保险滨州支公司不服原审判决上诉称，一、经上诉人核实，在上诉人保险理赔系统中并未查找到被上诉人的详细投保保单情况。二、虽然“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险属于上诉人的保险经营范围，但是本险种约定的伤残赔偿标准完全是依据2013年中国保险行业协会和中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准》规定的伤残等级及确定的赔偿比例进行赔付，且整个保险行业意外伤害保险都适用这个标准。该险种适用的伤残赔偿标准在保险合同中已清晰载明，受限于该险种投保的便利性，当投保人同意投保此险种时须经其本人激活保单，且在激活保单时相应的权利义务业已明确示明，若投保人未详细阅读相应的权利义务并同意投保该险种时保单不会生效，其他权利义务及注意事项不需要上诉人在保单中另行额外告知。综上，请二审法院查清事实，依法撤销原判，改判上诉人向被上诉人支付伤残赔偿金16000元（80000元×20%）；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人张占杰辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。我方在一审时提供了相应的保单，上诉人在一审中对保单的真实性没有异议，被上诉人在上诉人处投保没有任何争议。被上诉人投保的是个人人身意外保险，上诉人主张按照人身保险伤残评定标准比例给付赔偿金必须写入合同中，同时须对被上诉人进行明确的告知，上诉人没有履行相应的法律义务，免责条款对被上诉人不发生合同约束力。保险行业协会和中国法医学会发布的人身保险评定标准系行业规定，只能约束行业协会成员而不能约束被保险人，此标准没有法律效力。本院查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，上诉人阳光保险滨州支公司一审中对被上诉人张占杰提交的保险单真实性没有异议，二审中，其一方面称未查找到被上诉人的保单情况，另一方面又请求法院改判其支付被上诉人伤残赔偿金16000元，其主张本身存在矛盾，因此，本院对其未查找到被上诉人保险单的主张不予采信，认定双方保险合同关系真实有效。本案双方争议的焦点为上诉人向被上诉人赔付保险金数额应如何确定。上诉人与被上诉人签订“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险，保单中明确载明意外伤害身故、残疾人保险金额为80000元，并没有载明按照伤残等级确定赔偿数额的具体内容。上诉人虽提交意外伤害保险条款以证明赔付20%，但该条款明显属于减轻、免除保险人责任的条款，在上诉人未能举证证明其已经向被上诉人履行了明确提示说明义务的情况下，不能以此减轻或免除其保险责任。因此，上诉人主张根据伤残标准来确定赔付金额没有相应的法律和合同依据，本院不予支持。综上，上诉人的上诉理由均不成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1926元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司滨州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王忠民审 判 员 张 雷代理审判员 宋蕾蕾二〇一六年四月二十七日书 记 员 宋廷晓 来源：百度搜索“”