（2017）苏0509民初1923号
裁判日期: 2016-04-27
公开日期: 2017-06-27
案件名称
1923张晋与中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
苏州市吴江区人民法院
所属地区
苏州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张晋,中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十二条第一款，第二十三条第一款
全文
苏州市吴江区人民法院民 事 判 决 书(2017)苏0509民初1923号原告：张晋。委托诉讼代理人：杨先军，安徽英锐律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司,住所地江苏省苏州市吴江区松陵镇云梨路2008号。主要负责人：吴建国，该公司总经理。委托诉讼代理人：许昌，江苏胡文祥律师事务所律师。原告张晋与被告中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司（以下简称太平洋保险吴江支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年2月8日立案受理后依法由代理审判员杨柳适用简易程序于2017年3月17日公开开庭进行了审理。原告张晋的委托诉讼代理人杨先军,被告太平洋保险吴江支公司的委托诉讼代理人许昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张晋向本院提出诉讼请求：被告立即支付原告保险金8万元并承担本案诉讼费。事实和理由：原告在被告处投保了机动车驾驶员人身意外伤害综合保障保险一份，约定意外身故、残疾保险额为8万元，保险期间自2015年10月22日0时起至2016年10月21日24时。原告向被告全额支付了保险费。2016年6月16日8时5分左右，原告驾驶苏Ｅ×××××二轮摩托车沿苏州市吴江区盛泽镇松桃公路由北向南通过红绿灯时，与行人梁娟发生碰撞，造成原告受伤的交通事故。后经苏州同济司法鉴定所鉴定原告所伤构成七级伤残。原告为此要求被告赔付因意外伤害所致残疾保险金。在原告办理保险手续时被告仅向其交付了保单，并未向其出示或交付人身损害残疾程度与保险金支付的比例表，被告也未就保单后附的保险条款向原告作出解释说明，故有关按伤残等级对应的比例支付保险金的条款应为无效条款。太平洋保险吴江支公司辩称，对事故发生的事实没有异议，太平洋保险吴江支公司同意在保险范围内按照保险责任条款进行赔偿，但原告的诉请不符合保险责任赔偿的计算方式。原告伤情为七级伤残，按照保险条款第8条第2项约定，应适用保险金额40%的赔偿比例，即太平洋保险吴江支公司同意按32000元进行赔偿。按伤残等级对应的比例赔付保险金的条款是保险责任条款，即保险人对于被保险人发生保险事故后所应当承担的法律责任，并非免责条款，保险人对保险责任条款无需尽提示说明义务，原告作为投保人应当对保险责任有所了解。另外，诉讼费用不应由太平洋保险吴江支公司承担。本院经审理认定事实如下：对当事人双方无异议的事实，本院予以确认。即，张晋在太平洋保险吴江支公司处投保了机动车驾驶员人身意外伤害综合保障保险一份，其中包括意外身故、残疾险（保险金额为80000元）、意外伤害医疗险（保险金额为2000元），保险期间均自2015年10月22日零时起至2016年10月21日二十四时止。上述保险单背面附有《中国太平洋财产保险股份有限公司机动车驾驶人员人身意外伤害保险（2013版）条款简介》，约定本保险合同的保险期间内，被保险人遭受道路交通意外伤害，保险人按下列约定给付保险金，其中第二条约定了残疾保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保证金责任。在上述保险条款最后，载有“注意：未尽事宜以《中国太平洋财产保险股份有限公司机动车驾驶人员人身意外伤害保险（2013版）条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》为准，投保人应在投保网点仔细阅读保险条款内容，并听取保险人对免除责任的条款的明确说明。咨询、报案、投诉、客户服务电话：95××0。”其中“注意：”进行了加黑加粗提示。2016年6月16日8时5分左右，张晋驾驶苏Ｅ×××××普通二轮摩托车沿苏州市吴江区盛泽镇松桃公路由北向南闯红灯通过恒力东大门路口时，与由西向东横过道路的行人梁娟发生了碰撞，造成车辆受损、张晋和梁娟倒地受伤的交通事故。苏州市吴江区公安局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》认定，张晋负事故主要责任，梁娟负次要责任。张晋在事故发生后被送往医院进行治疗，江苏盛泽医院、江苏省人民医院盛泽分院出具的出院记录载明张晋于2016年6月16日发生车祸伤，该院经手术治疗，行脾切除术、左肾切除术。2016年9月26日，经张晋委托，苏州同济司法鉴定所对张晋因上述事故及治疗后的伤残等级作出鉴定，鉴定意见为张晋因外伤致创伤性脾破裂行脾切除术后构成八级伤残，创伤性肾破裂行左肾切除术构成八级伤残，上述损伤综合评定为七级伤残。太平洋保险吴江支公司提供的《中国太平洋财产保险股份有限公司机动车驾驶人员人身意外伤害保险（2013版）条款》第八条保险责任关于残疾保险责任的约定与案涉保单后附的《中国太平洋财产保险股份有限公司机动车驾驶人员人身意外伤害保险（2013版）条款简介》有关残疾保险责任的约定相同。《中国太平洋财产保险股份有限公司机动车驾驶人员人身意外伤害保险（2013版）条款》后附了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号），该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该标准附表载明的七级伤残程度对应的给付比例为40%。以上事实，有张晋提供的保单及后附条款机动车辆保险单、道路交通事故认定书、出院记录、鉴定意见书，太平洋保险吴江支公司提供的保险条款以及到庭当事人委托诉讼代理人的当庭陈述等证据在卷佐证。本院认为，原、被告之间的保险合同依法成立并生效，双方当事人均应全面履行保险合同约定的义务。原告张晋在道路交通事故中意外受伤并导致七级伤残，发生于保险期间内，属于机动车驾驶员人身意外伤害保险约定的保险事故，被告太平洋保险吴江支公司理应按约予以赔付。关于被告应赔付的保险金额，第一，案涉保险单背面所附的保险条款简介中明确约定了被保险人以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。第二，保险单背面所附的保险条款尾部以字体加粗的方式提请投保人注意，未尽事宜以《中国太平洋财产保险股份有限公司机动车驾驶人员人身意外伤害保险（2013版）条款》等为准，投保人应在投保网点仔细阅读保险条款内容，并听取保险人对免除责任的条款的明确说明。上述注意事项足以引起投保人的注意，本案原告持有保单及保单后附的条款，应视其在投保时知晓发生保险事故构成伤残的，保险人按照伤残对应的某种给付比例给付保险金。在通常情况下，被告太平洋保险吴江支公司会将保险单和保险条款一并交付投保人，或投保人已在投保网点阅读了保险条款内容，或投保人基于对被保险人保险利益的关注，已了解该给付比例的具体确定方法。因此，结合保险合同的正常交易习惯以及保险单中记载的事项，本院认定原告在收到机动车驾驶员人身意外伤害保险单的同时已收到或知晓相应的保险条款，亦即了解具体的伤残程度对应的给付比例。第三，原告张晋的伤情已经鉴定为七级伤残，被告太平洋保险吴江支公司应按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及保险条款确定的残疾程度与保险金给付比例予以赔偿，七级伤残对应的赔付比例为40%，故被告太平洋保险吴江支公司应赔偿原告张晋的保险金为32000元（8万元×40%）。原告张晋除该32000元以外的保险金诉请，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十三条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告张晋保险金32000元(如采用转账方式支付，请汇入苏州市吴江区人民法院，开户行：中国农业银行吴江分行营业部，账号：62×××65）。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取900元，由原告张晋负担540元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司负担360元。被告负担部分于判决生效之日起十日内直接给付原告，原告已预交的诉讼费用本院不再退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。（户名：苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76），并将已交上诉费的凭证提交本院。逾期不交按自动放弃上诉处理。代理审判员 杨柳二〇一六年四月二十七日书 记 员 唐雷附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 更多数据：搜索“”来源：