（2016）豫09民终586号
裁判日期: 2016-04-26
公开日期: 2017-03-31
案件名称
中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司、罗建伟人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省濮阳市中级人民法院
所属地区
河南省濮阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司,罗建伟
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫09民终586号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司，地址：濮阳市金堤路38号，组织机构代码：755174754。负责人王金超，该公司经理。委托代理人张红军、王素南，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：罗建伟，男，1973年7月23日出生，汉族，住濮阳市华龙区。委托代理人张慧敏，女，1971年4月17日出生，汉族，住濮阳市华龙区。系罗建伟之妻。上诉人中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司因与被上诉人罗建伟人身保险合同纠纷一案，不服华龙区人民法院(2015)华法民金初字第185号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司的委托代理人王素南，被上诉人罗建伟的委托代理人张慧敏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2014年7月21日，原告妻子张慧敏在被告处为原告投保了一份国寿康宁终身重大××保险（2012版），保险金额为100000元，保险期间终身，每年交费3990元，交费20年；××保险，保险金额200000元，保险期间40年，每年交费4320元，交费20年；投保了一份国寿附加防癌两全保险，保险金额200000元，保险期间40年，每年交费1580元，交费20年。该保险合同生效日期为2014年7月22日。××保险保险条款约定的保险责任为：本合同保险期间内，被告承担以下保险责任：1、癌症确诊保险金，被保险人于本保险合同生效（或最后复效）之日起一年内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，本合同终止，被告按照本合同所交保险费（不计利息）给付癌症确诊保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断所患本合同所指的癌症，被告按照本合同基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金，本合同继续有效。该项责任的给付以一次为限。同时该保险条款约定的癌症是指：××定义使用规范》中列明的恶性肿瘤的定义，指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。原审另查明，原告于2015年6月10日因病入住北京协和医院住院治疗，被诊断为甲状腺结节，2015年6月12日实施了右侧甲状腺全切、中央组淋巴结清扫手术，××理确诊为右侧甲状腺乳头状癌。2015年10月12日，濮阳市人民医院出具了诊断证明书一份，诊断原告所患××为甲状腺乳头状癌。原告出院后申请被告支付保险金，经被告核定，被告给付原告国寿康宁终身重大××保险（2012版）保险合同保险金100000元，并退还保费3990元；给付原告××保险保险合同保险金4320元，并退还保费4320元；给付国寿附加防癌两全保险保险合同保险金1580元，并退还保费3160元。原审还查明，本案保险合同投保单上显示的销售人员为被告公司业务员王素红，经法庭向王素红本人调查，王素红表示在其介绍张慧敏投保防癌保险时并未向她出示保险条款，对保险责任期间、免责条款的内容均未对投保人履行告知义务，××；投保后，也未及时向投保人送达保险合同，保险合同是在2015年4、5月份才交给投保人张慧敏的。原审认为，本案为人身保险合同纠纷。2014年7月21日，原告妻子张慧敏在被告处为原告投保了××保险附加国寿防癌两全保险，并履行了缴费义务，保险合同成立并生效，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。2015年6月12日，原告因被诊断为右侧甲状腺乳头状癌，请求被告支付癌症确诊保险金200000元，被告辩称根据保险条款约定，癌症确诊保险金的给付条件为保险合同生效一年后首次确诊的，按照保险金额的100%给付癌症确诊保险金，原告确诊时间距保险合同生效不足一年，被告仅应当按照所交保险费的金额支付保险金。原告称被告的业务员在介绍投保人投保时，对保险条款的内容没有告知，没有送达保险合同，“保险合同生效一年后才按照保险金额的100%给付癌症确诊保险金”这一保险条款限制了原告的权利，该条款对原告不生效，对此本院认为，提供格式合同的，格式合同提供者应对合同的内容履行如实告知义务，并对减轻自己责任的免责条款部分尽到解释说明义务。本案原告妻子在被告处投保的为××保险，被告作为格式合同的提供方，未提供证据证明其对保险合同的内容以何种形式向投保人尽到了如实告知义务。保险条款中关于保险责任期间约定为保险合同生效一年后首次确诊的，按照保险金额的100%给付癌症确诊保险金，这一规定限制了被告的赔偿义务，应视为免责条款的一部分，该约定是否生效取决于被告是否就该条款的概念、内容及法律后果向投保人尽到了解释说明义务，被告业务员王素红已明确表示未向投保人出示保险条款，也未将保险条款的内容向投保人履行告知义务，故被告应承担由此产生的不利后果。综上，法院对被告的上述辩论意见，不予采信。因原告所患××已经于2015年6月12日被确诊为癌症，故被告应当向其支付癌症确诊保险金200000元。扣除被告已经支付的保险金4320元，尚应支付195680元。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，原审判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司支付原告罗建伟癌症确诊保险金195680元，于本判决生效后10日内履行完毕。二、驳回原告罗建伟的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4300元，原告罗建伟承担86元，被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司承担4214元。上诉人中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司上诉称：原审认定事实不清，适用法律错误。被上诉人罗建伟患××范围，但承保不足一年时间，不属于保险责任范围；合同的投保人是保险业从业人员，应当认识到保险条款的重要性，不可能在不知道保险合同内容的条件下投保，且在保险合同中，投保险也就相关内容签字确认。××观察期属限制保险人义务条款，与事实不符，该条款仅为合同一般条款，不属于免责条款，保险人不需要特别就其进行说明。请求依法撤销原判，改判驳回被上诉人诉讼请求。被上诉人答辩：被上诉人投保的防癌险是新的险种，观察期是一年当时业务员未告知投保人，保险合同于次年四月才送达，并且不是投保人签收的，投保人确实不知道观察期为一年。上诉人上诉理由不成立，要求维持原判。经本院二审审理查明事实与原审查明事实一致。本院认为，被上诉人罗建伟之妻张慧敏为××保险附加国寿防癌两全保险，保险条款中关于保险责任期间约定为保险合同生效一年后被保险人首次发生并确诊的本合同所指的癌症，按照保险金额的100%给付癌症确诊保险金，这一规定限制了被告的赔偿义务，属于免责期限的内容，应视为免责条款的一部分。因此，上诉人关于该条款仅为合同一般条款，不属于免责条款，保险人不需要特别就其进行说明的上诉理由，不能成立。上诉人业务员王素红已明确表示未向投保人出示保险条款，也未将保险条款的内容向投保人履行告知义务，故应当认定上诉人未就该条款的内容向投保人尽到提示及明确说明义务；而且上诉人的提示及明确说明义务，亦不能因为投保人是保险业从业人员而免除；故该条款中关于免责期限的内容，不产生效力，上诉人应当按照保险金额的100%给付癌症确诊保险金。本案原审判决并无不当，本院对上诉人上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审诉讼费4214元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 孙立新审 判 员 李瑞坤代理审判员 杨 浩二〇一六年四月二十六日书 记 员 金广阳 关注公众号“”