（2016）京0117民初1019号
裁判日期: 2016-04-26
公开日期: 2016-07-14
案件名称
武丽与中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京市平谷区人民法院
所属地区
北京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
武丽,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第一百二十七条第一款，第十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
北京市平谷区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0117民初1019号原告武丽，女，1984年2月29日出生。委托代理人陈鹏彬，男，1983年2月8日出生。委托代理人杨光，北京市时雨律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。组织机构代码：74750XXXX。负责人徐敏彬，总经理。委托代理人闫亮，男，1991年4月26日出生。委托代理人孟庆莹，女，1993年10月14日出生。原告武丽与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安人寿北京分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年1月18日受理后，依法适用简易程序，由法官张虹雨独任审判，后依法转为普通程序，组成由法官张虹雨担任审判长，人民陪审员王胜友、何会银参加的合议庭审理本案，并于2016年4月26日公开开庭进行了审理。原告武丽的委托代理人陈鹏彬、杨光，被告平安人寿北京分公司的委托代理人闫亮到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。原告武丽起诉称：2014年6月13日，原告在北京市平谷区中医医院的体检检查出患有“甲状腺左叶小囊肿、甲状腺左叶结节”，后原告于2014年7月1日到北京市平谷区医院复查，复查显示“甲状腺多发结节、左叶实性结节”，原告曾询问平谷区医院的医生得知甲状腺结节是常见症状并无大碍，建议原告密切观察或进一步检查。2014年8月初，原告母亲拟给原告及原告丈夫入保险，给原告介绍了被告的保险代理人刘×，原告向刘×询问自己曾在医院检查出甲状腺结节，能否入保险，刘×回答没有问题。2014年8月13日，原告通过刘×与被告签订保险合同号码为×××的人身保险合同，投保主险：平安福（1118），附加长险：平安福重疾14（1131）、长期意外13（1120）、豁免重疾C12（1103）。在签订保险合同过程中，刘×与另一个人，在其所带来的电脑上填写了《人身保险投保书（电子版）》、《电子投保申请确认书》、《人身保险（个险渠道）投保提示书》等，原告再次询问刘×甲状腺结节的问题对投保有无影响，刘×还称没问题。在询问原告体重时，原告告知其体重140斤，刘×说如实填写审核不过去，其填写的120斤。后刘×打印了上述文书未让原告阅读便直接让原告签字。之后，原告交纳了保险费合计人民币7081.87元，被告出具了该保险费发票。2015年6月，原告在平谷区中医医院体检又检查出“甲状腺左叶实性结节”。原告遂到北京协和医院进行检查，协和医院怀疑为恶性肿瘤，建议做病理或手术。2015年9月，原告到协和医院进行穿刺活检，病理显示：符合甲状腺乳头状癌，建议手术。2015年10月7日，原告入住北京协和医院，进行手术治疗，并于2015年10月12日出院，在此期间，原告多次给刘×打电话告知此事，刘×亦多次承诺被告能够进行理赔。后，原告依上述保险合同向被告提出理赔申请，原告于2015年12月11日收到被告出具理赔决定通知书，该理赔决定通知书做出如下处理：解除×××号保险合同，退还部分保险费人民币2407.90元，不予给付保险金，不予豁免保险费。理由是原告投保前存在甲状腺疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了被告的决定。原告认为，原告在与被告签订保险合同时便告知了被告的代理人刘×之前被检查出甲状腺结节，并询问其是否影响投保，刘×称没有问题，刘×作为被告的代理人，其行为的法律后果应由被告承担，即被告在签订合同时便已知晓原告被检查出甲状腺结节的事实。之后刘×代被告与原告签订了保险合同，并收取了原告的保险费，系被告在明知原告告知内容的情形下，同意承保。被告在理赔时称原告未如实告知，违反了《保险法》第十六条的规定，完全属于无理拒赔行为。此外，原被告双方签订的保险合同，内容复杂繁多，所列的被保险人健康告知事项，字体特别小，也没有涂黑或加粗等足以引起原告注意的提示，加之该内容均是由被告的保险代理人所填写，在填写后直接让原告签字，并未让原告仔细阅读。原告作为保险“外行人”，基于对被告保险代理人的信任，对合同条款内容包括毫不起眼的询问事项，根本不可能完全清晰。被告称原告未如实告知，与客观事实亦不符。原告认为该理赔决定通知书严重侵害了原告的合法权益。为此，特提起诉讼要求：1、依法确认被告解除×××号保险合同的理赔决定通知书无效，继续履行原被告之间的人身保险合同，豁免原告应缴纳的保险费；2、依法判令被告给付原告保险金30万元；3、本案诉讼费由被告承担。后在本案审理过程中，原告变更诉讼请求为要求：1、继续履行原告与被告于2014年8月13日签订的编号为×××的人身保险合同；2、被告给付原告保险赔偿金30万元。原告向本院提交以下证据予以证明：一、2014年6月13日原告在平谷区中医医院体检报告及2014年7月1日超声诊断报告，证明原告在2014年6月13日便在平谷区中医医院检查患有甲状腺结节，之后到平谷区医院进行检查，医生认为是常见疾病，建议密切观察，并未查出患有甲状腺癌；二、原告与被告所签的人身保险合同，证明原告与被告于2014年8月13日建立了人身保险合同关系，并向被告支付了保险费用；三、2015年6月24日原告在平谷区中医医院的体检报告，证明原告在2015年6月24日的体检过程中又检查出甲状腺结节；四、北京协和医院病历、门急诊病历手册及诊断证明书，证明原告在体检中又检查出甲状腺结节，又到协和医院检查以及住院治疗的事实；原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病；原告所患的甲状腺癌属于重疾险的重大疾病范围；五、原告丈夫与被告保险代理人刘×的通话记录，通话时间分别为2015年8、9、10、11、12月份，证明：在原告投保过程中一直如实告知刘×病情情况，是刘×一直说没有问题，又收取原告第二年保险费，并承诺可以赔偿；六、被告的理赔决定通知书，证明原告申请理赔，被告以原告未如实告知为由拒赔的事实；七、原告、原告的母亲、原告的丈夫与刘×2015年12月7日谈话的视频录像，证明原告就检查患有甲状腺结节向刘×进行了如实告知，而刘×认为没问题，并代表被告承保，收取了原告的保险费；保险合同中《人身保险投保书（电子版）》、《电子投保申请确认书》、《人身保险（个险渠道）投保提示书》等系刘×自行填写，并未让原告仔细阅读便让原告签字；在理赔过程中，刘×一直称能够理赔，并让原告按其要求陈述。被告平安人寿北京分公司答辩称：一、双方签署的保险合同依法有效。2014年08月13日，原告在被告处投保人身保险合同，合同编号为：×××。双方签署的前述保险合同系双方真实意思表示，并不违反法律、法规强制性规定，双方签署的保险合同依法成立、合法有效。二、投保人在投保时隐瞒了被保险人的健康状况，被告依照《保险法》有权解除保险合同，并且对已经发生的保险事故不承担保险责任。根据投保书第4项“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊检查、服药、手术或者其他治疗？”。第05项“您过去三年内是否有医学检查结果异常？”以及第8项中“您是否目前患有或者曾经患有甲状腺或甲状旁腺疾病？”关于上述关于被保险人健康状况的询问投保人在投保书中填写的均为“否”。而在被保险人出险后，通过被告的调查人员走访调查，得知被保险人曾于2014年7月1日在北京市平谷区医院进行过就诊。根据病例记载被保险人因体检时发现甲状腺结节并前往医院复查，最终的诊断结果为：甲状腺结节。由此，根据投保书的记载以及被保险人就诊病历显示，投保人在投保时对于被保险人健康状况未进行如实告知。并且通过查询“瑞士再保险全球核保手册”，未如实告知的健康状况已经足以影响被告决定是否承保或者提高费率。根据《保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。三、经过询问保险代理人刘×，其称原告在投保时未向其告知患有甲状腺结节的事实。四、原告在身体健康出现问题时故意隐瞒健康状况，与被告签订保险合同并且隐瞒了该情况的行为有违诚信原则。原告于2014年7月1日在平谷区医院诊断患有甲状腺结节，在仅仅时隔不到两个月的8月13日就向被告投保人身保险合同。同时在保险事故发生后，被告调查人员在询问既往病史时原告告知未检查过甲状腺检查项目，可见原告在投保前及投保后都故意隐瞒了其患有甲状腺结节的病症。众所周知，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的，以被保险人的生、死、残疾、疾病险事故的合同。综上，被告作出的理赔决定符合法律规定，原告诉讼请求于法无据，应依法驳回原告诉讼请求，维护被告合法权益。被告平安人寿北京分公司向本院提交以下证据予以证明：一、电子投保书和电子投保申请确认书，电子投保书第二页第四项、第五项，第三页第八项，都是核对原告是否有疾病史，原告选择的都是否，结合病例记录在投保前一个月确诊已经得甲状腺结节，证明原告在投保时未对被告进行如实告知，并且被告多次提醒原告要进行如实告知，不然会影响原告的利益；二、从平谷区医院调取的武丽的病例记录，证明原告在明知患有甲状腺结节的情况下没有告知被告，仍然投保，被告有权解除合同；三、2016年2月26日被告的代理人闫亮在平谷区中医医院对刘×做的调查笔录，证明原告在投保时未告知保险代理人自己患有甲状腺结节，刘×是在2015年10月才得知原告之前患有甲状腺结节，保险公司及代理人在投保前及投保后都不曾知道原告患有甲状腺结节的事实；四、原告来被告公司理赔时，被告公司调查人张静在2015年11月24日向原告询问事故经过时，原告的陈述证明原告在理赔时还是没有如实告知有甲状腺疾病的事实。经本院庭审质证，原告提交的证据一、二、三、四、六，被告对真实性及证明目的均认可，本院对此予以确认。双方当事人对以下涉及本案争议焦点的证据持有异议：原告提交的证据五，被告对真实性认可，对证明目的不认可。原告提交的证据七，被告对真实性认可，对证明目的不认可，称该录像是在刘×不知情的情况下进行的偷拍，且是在原告住院后录制的，且刘×称当时原告未如实告知其病情。被告提交的证据一，原告对武丽的签名以及其所书写的“本人已阅读……”的真实性认可，对其余的填写项目内容不认可，对证明目的不认可。被告提交的证据二，原告对真实性认可，对证明目的不认可。被告提交的证据三，原告对真实性及证明目的均不认可。被告提交的证据四，原告只对武丽的签字认可，对于内容的真实性和证明目的均不认可，称内容是在刘×的指导下陈述的。本院经认证认为：原告提交的证据五、七，本院对真实性予以确认，对证明目的结合本案其他证据进行综合认定。被告提交的证据一、二、四，本院对真实性予以确认，对证明目的结合本案其他证据进行综合认定。被告提交的证据三，本院结合其他证据进行综合认定。本院根据上述认证查明，2014年8月13日，原告通过保险代理人刘×与被告签订保险合同号码为×××的《人身保险合同》，投保主险：平安福（1118），保险期间：终身，交费年限：30年，基本保险金额：310000元，保险费：3782元；附加长险：平安福重疾14（1131），保险期间：终身，交费年限：30年，基本保险金额：300000元，保险费：2340元；长期意外13（1120），保险期间：40年，交费年限：30年，基本保险金额：200000元，保险费：780元；豁免重疾C12（1103），保险期间：30年，交费年限：29年，保险费：62.87元；附加一年期短险：意外医疗B（528），基本保险金额20000元，保险费117元，保险对象：被保险人。首期保险费合计：7081.87元。以上豁免重疾C12所豁免的保险费为“平安福”10000元基本保险金额对应的年交保险费122元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。《中国平安人寿保险股份有限公司平安平安福终身寿险条款》8.1条：明确说明与如实告知：订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故时，我们承担给付保险金的责任。8.2本公司合同解除权的限制：前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款》第2.2保险责任：在本附加险合同期间内，我们承担如下保险责任：等待期：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”（见9.3）或“特定轻度重疾”（见9.4），（二）因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见9.9）发生上述两项情形之一的，无等待期。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益。重大疾病保险金：被保险人经医院（见9.12）确诊初次发生“重大疾病”，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加豁免保险费重大疾病保险（C,2012）条款》，2.1保险责任：在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：等待期：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”（见9.3），（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。在90日的时间成为等待期；被保险人因意外（见9.10）发生上述两项情形之一的，无等待期。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式豁免保险费；豁免保险费：被保险人经医院（9.1）诊断初次发生“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日（9.2）起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间内超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险费用，其权益与正常交费的保险合同相同。9.12本条款约定确诊日，指满足本附加险合同“重大疾病”定义所有条件之日。2014年6月13日，原告在北京市平谷区中医医院体检检查出患有“甲状腺左叶小囊肿、甲状腺左叶结节”。2014年7月1日，原告到北京市平谷区医院进行超声诊断，超声提示“甲状腺多发结节、左叶实性结节，建议密切观察或进一步检查”。2015年6月24日，原告在平谷区中医医院体检检查出“甲状腺左叶囊肿伴钙化，甲状腺左叶实性结节（建议复查）”。2015年7月16日,原告到北京协和医院进行检查，协和医院怀疑为恶性肿瘤，建议做病理或手术。2015年9月，原告到协和医院进行穿刺活检，病理显示：符合甲状腺乳头状癌，建议手术。2015年10月7日，原告入住北京协和医院，进行手术治疗，并于2015年10月12日出院，出院诊断为甲状腺乳头状癌。在本案审理过程中，原告向本院提交其于2015年12月7日在自己家中给刘×录的视频，内容为：“武：不是，就是上保险的时候，确实是跟您说了，是不？是不是跟您说了？现在等于是上保险的时候跟您说了，现在等于在说我没如实告知。……刘：告知没告知公司，是你刘×，大爷你没让我告知的，你是不是要的这个结果呀？……刘：那可不咋着呢，由于你业务员的失误，人家客户告诉你了，入这个保险，在一个前前我做体检了，我告诉你了，你告诉客户没告知的，你出现这失误，那我们保险公司替你承担这事，回来我们紧接着再起诉你，结果就是这个结果。……刘：……我只是说假如就赔了，你这业务员全担过去，到法庭问，刘×是不是啊？是，她跟我说了，我没跟保险公司说……。刘：……只当咱们交钱了，只当咱们第一次告知就得了，我把这钱，那天我说，我全给你要回来。……刘：为了做这份业务，我呢，也就跟你说的那种情况，也不是让你承担了，反正最终结果是没赔了，出现这种情况，我不愿意，我一定要把我这块承担过来，真的。……武丽母亲：这个咱们当时我在场，她婆婆有病，我哄了三月孩子，当时我闺女是那么说的，大爷我这个体检过，说我这有一个甲状腺结节，这咱们天地良心，您准是这么说的，大哥，您说这个没事，没事啊，按说这点小事，没事，您说大哥，您是不是这么说的？刘：是这么说的。……刘：我就因为你业务员不如实告知啊，你为要这份业务啊，我说这个，咱把这句话说到这了，你可以挂一录音都行，无所谓。……刘：那可不，你做业务，人家告诉你了，都已经体检了，你还要这个结果，你这业务员算干啥的呢？……武：要不然咱就那啥，该咋说咋说，也行。一直都按着您那样说的，然后那个调查员去之前我还给您打电话呢，你说就那样说，没问题。等说完之后，人家让我签字，说签上你名。……刘：我负责把你这两年的钱全追回来，只当这份保险没入，你也别再那啥事了，谁让我愿意要这份业务呢，谁让我愿意惦着试试呢。……刘：……我呢是侥幸心理，想着能把这作用，这件事呢，不会那么快的发展，她这个病情，结果就发展到一年多就发展的非常严重了，最终的结果这事没弄了，如果要是满两年的话……您这个两年不可逆转也没到，要是那样连调查都不调查了。这事也是我刘×给我自己一个大嘴巴，我做这件事，我没落着啥好，武丽也得说，大爷你这件事太不地道了，这个我就真不地道了。……刘：因为啥呢，这个就刚才说了，如果要是真的入这个保险，往这上写，结果肯定是弄不上，这个呢，大爷这个呢，也惦着弄一个侥幸心理，把这个入上。那啥，这件事没办好，知道吧，真是没办好。”在本案审理过程中，刘×出庭接受询问，其认可视频中的内容是其本人所说，但称当时说的这些话不是其真实意思表示，当时说的意思就是出了这事他承担不了，赔不了，可以把佣金退回来。被告对该录像的真实性认可，但持前述质证意见不认可在投保时原告已将其患有甲状腺结节的事实告知刘×。后原告向被告提出理赔申请，被告作出理赔决定通知书，对此次理赔申请作出如下处理：解除×××号保险合同，通融退还部分保险费合计人民币2407.90元，不予给付保险金，不予豁免保险费。理由是：经审核，被保险人投保前存在甲状腺疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了被告的承保决定。按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。上述事实，有原、被告双方向本院提交的前述证据及当事人陈述等在案佐证。本院认为：原告与被告之间的保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律法规的强制性规定，应属合法有效。现原告依据其与被告签订的×××人身保险合同起诉要求继续履行保险合同，并要求被告给付保险赔偿金30万元。被告辩称原告在投保时故意隐瞒身体健康状况，未履行如实告知的义务，依据合同约定和法律规定可以解除合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原告提交的证据可以证明其在投保时已向被告的保险代理人刘×履行了如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第一百二十七条之规定，保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。刘×在明知原告患有甲状腺结节的情况下，仍然与原告订立保险合同，并且收取了两年的保费，其行为的后果应由被告承担，故被告以原告在投保时未履行如实告知义务为由做出的拒付保险金、解除保险合同、退还部分保费的决定，本院认为其依据不足，应当予以纠正。根据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告已按约定交付了保险费，履行了相应的合同义务，现原告已被确诊为甲状腺乳头状癌，双方均确认属于保险合同约定的重大疾病范围，被告应当按照合同约定承担相应的保险责任，故对原告要求被告继续履行该保险合同，并给付保险赔偿金30万元的诉讼请求，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第六款、第一百二十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条之规定，判决如下：一、原告武丽与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司继续履行双方于二〇一四年八月十三日签订的×××号《人身保险合同》。二、被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后七日内给付原告武丽保险赔偿金三十万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费五千八百元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 张虹雨人民陪审员 王胜友人民陪审员 何会银二〇一六年四月二十六日书 记 员 赵 颖