（2016）苏1323民初489号
裁判日期: 2016-04-26
公开日期: 2016-09-12
案件名称
陈斯山与中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
泗阳县人民法院
所属地区
泗阳县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈斯山,中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条，第一百六十二条
全文
江苏省泗阳县人民法院民 事 判 决 书（2016）苏1323民初489号原告陈斯山，被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司，住所地泗阳县众兴镇振兴路20号。负责人武飞翔，该公司总经理。委托代理人代欣，该公司员工。委托代理人高锦旗，江苏八面锋律师事务所律师。原告陈斯山诉被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司（以下简称泗阳人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院2016年1月28日立案受理后，依法由审判员刘慧玲适用小额诉讼程序于2016年2月29日在本院第十四法庭公开开庭进行了审理。原告陈斯山、被告泗阳人寿保险公司的委托代理人高锦旗到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈斯山诉称：2015年2月，原告在被告泗阳人寿保险公司购买了一份全家福保险，被保险人为原告、陈春、谢文平。2015年10月8日，原告在工地工作中不慎被压伤左手，诊断为左食指远节粉碎性骨折，在医院住院治疗，支付医疗费4741.99元。后原告向被告泗阳人寿保险公司要求理赔未果。现请求人民法院判令被告泗阳人寿保险公司支付原告意外伤害保险金4741.99元并承担本案诉讼费用。被告泗阳人寿保险公司辩称：原告在被告处投保是事实，其中涉案意外住院医疗保险金额和意外伤害医疗保险保险金分别为15000元和3600元，人均保险金额为上述保险金额除以被保险人数。原告是铺路工，不在本保险保险责任范围内，被告不应当承担保险责任。根据合同约定，若被保险人参加公费医疗，社会医疗保险，意外住院医疗保险和意外伤害医疗保险免赔额是200元，给付比例是75%，若未参加上述保险，则免赔额是250元，给付比例是60%。保险卡激活均视为投保人自行行为并且被告均对免责条款、特别约定条款尽到明确说明义务。涉案住院医疗费为3662.35元，门诊费1079.64元，若法院判决赔付原告保险金应当分开计算，并应当扣除医保报销部分以及非医保用药。本院经审理查明：2015年2月，原告陈斯山在被告泗阳人寿保险公司投保了一份全家福（B）保险，被保险人为原告陈斯山以及其妻子谢文平、儿子陈春。2015年2月26日，因不会操作电脑，经原告陈斯山同意，由被告泗阳人寿保险公司业务员陈凤英代为完成激活保险卡。全家福（B）保险卡载明以下内容：该保险采用《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》和《中国人寿股份有限公司短期保险基本条款》。投保范围：如被保险人从事下列职业：……修路工；铁路维护工……，请勿通过本卡投保。保险险种包括意外伤害保险、意外住院医疗保险、意外伤害医疗保险，保险金额分别为100000元、15000元、3600元，人均保险金额等于上述保险金额除以被保险人个数。特别约定：1、若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本卡《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害住院医疗保险金免赔额为200元，给付比例为75%；《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为200元，给付比例为75%。若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本卡《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害住院医疗保险金免赔额为250元，给付比例为60%；《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》意外伤害保险金免赔额为250元，给付比例为60%。……3、若本保险人因从事本卡“投保范围”列明的不予承保的职业或活动，发生保险事故的，本公司不承担给付保险金的责任。保险期间：一年，保险合同生效日可在投保（激活）时指定，但不能早于投保激活日的次日，且不能晚于投保激活日之后30日。《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》保险责任约定：……四、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》保险责任约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。明确提示部分约定：……6、本激活卡须由投保人本人完成激活流程，一切凭本激活卡密码完成的激活流程，本公司均视为投保人本人行为，由此产生的一切法律后果由投保人本人承担；投保人在投保（激活）时须确保“投保人本人已阅读本激活卡内容和条款内容，保险公司已对条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款、特别约定条款、职业除外条款履行了明确说明义务，投保人本人愿意接受并遵守相关内容，自愿投保”。2015年10月8日上午10时左右，原告陈斯山在工地铺路搬运铁块时压伤左手，于伤后一小时入南陵县医院住院治疗9天，该院诊断为左食指远节粉碎性骨折。原告陈斯山支付住院医疗费3662.35元、门诊医疗费1079.64元。原告陈斯山参加了农村合作医疗保险。原告陈斯山向被告泗阳人寿保险公司申请理赔未果，向本院提起诉讼。上述事实，有原被告双方的陈述以及原告陈斯山提供的全家福（B）保险卡、南陵县医院的出院记录、住院收费票据、门诊收费票据、费用汇总一览表等证据证实。原被告双方对本案存在的争议是：原告陈斯山意外伤害是否属于被告泗阳人寿保险公司责任免除范围。如果属于保险责任，赔偿数额是多少。本院认为：按照法律规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告泗阳人寿保险公司主张，原告陈斯山授权业务员陈凤英代其完成激活保险卡，应当视为其本人行为，可以说明被告已经履行保险条款以及免责条款的解释告知义务。对此，本院认为，原告陈斯山同意被告泗阳人寿保险公司业务员代其将保险卡的激活，只是完成保险合同的生效流程，但是对于投保人在投保（激活）时，保险公司已对保险条款包括责任免除条款内容履行说明义务，被告并未能提供证据证明，且原告不予认可，因此，对被告泗阳人寿保险公司的上述主张，本院不予采纳。被告泗阳人寿保险公司关于原告陈斯山系修路工属于保险合同约定的职业除外范围、应当扣除医疗保险已报销部分和非医保用药以及免赔额后按照约定比例赔偿的抗辩主张均属于免除保险人责任范围，由于被告没有将免除保险人责任的条款向原告进行明确说明，所以该条款对原告不产生效力，对被告的上述抗辩主张，本院不予支持。原告陈斯山作为被保险人与被告泗阳人寿保险公司之间的全家福（B）保险合同关系符合法律规定，为有效合同。在保险期间内，原告陈斯山因意外伤害支付的住院医疗费3662.35元、门诊医疗费1079.64元，在人均保险金额限额内，被告泗阳人寿保险公司应予赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百六十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告陈斯山保险金4741.99元。案件受理费50元减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司负担。本判决为终审判决。审判员 刘慧玲二〇一六年四月二十六日书记员 林 楠 来源：百度“”