（2016）苏0322民初762号
裁判日期: 2016-04-26
公开日期: 2016-07-15
案件名称
孔某与太平养老保险股份有限公司江苏分公司养老保险待遇纠纷、意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
沛县人民法院
所属地区
沛县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
孔某,太平养老保险股份有限公司江苏分公司
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
江苏省沛县人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0322民初762号原告孔某。法定代理人孔宪国，居民。法定代理人刘萍，居民。被告太平养老保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市鼓楼区中央路19号20层。负责人单友明，该公司总经理。委托代理人李艳，该公司员工。原告孔某诉被告太平养老保险股份有限公司江苏分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年1月27日立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员王人杰于2016年3月7日公开开庭进行了审理。原告孔某的法定代理人孔宪国、刘萍，被告保险公司的委托代理人李艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孔某诉称，原告孔某在沛县第三中学购买了被告保险公司的团体意外伤害保险及附加意外医疗保险，受益人为原告孔某，保险期限为2015年9月15日至2016年9月14日，意外医疗限额为5000元。2015年9月21日，原告代表沛县第三中学参加徐州市足球比赛中不慎摔倒，后出现右眼视力下降，伴视物变形，黑影遮挡，伴闪光感，为进一步治疗，2015年10月12日原告入住徐州第一人民医院治疗，检查后经诊断为右眼孔源性视网膜脱离，进行手术治疗，共计住院11天，花费医疗费6880.4元，农村合作医疗报销后余3769.92元。2015年1月5日，原告向被告保险公司申请理赔，被告拒赔。请求法院依法判决被告给付原告保险金3769.92元，诉讼费用由被告承担。被告保险公司辩称，原、被告之间存在保险合同关系，但是事故发生日期不在保险期间内，且原告私自修改病历，被告保险公司不应承担赔偿责任。经审理查明，一、原告孔某通过沛县第三中学在被告保险公司处投保了保险金额为5万元的意外伤害保险及保险金额为0.5万元的附加意外医疗保险，保险期间自2015年9月15日至2016年9月14日，被保险人为原告孔某。附加意外医疗保险金为：被保险人因遭受伤害在保险公司指定医院治疗，保险公司对被保险人自事故发生之日起180日内所支出的合理医疗费用在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金。被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险公司不负给付医疗保险金的责任。若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。二、2015年10月12日，原告孔某因右眼视力下降入住徐州市第一人民医院，于2015年10月23日出院。入院记录中记载：“入院主诉为：右眼视力下降3周。现病史：患者3周前摔倒后突然出现右眼视力下降，伴视物变形、黑影遮挡，伴闪光感……”。其入院诊断为：右眼孔源性视网膜脱离。出院诊断为：右眼孔源性视网膜脱离、心律失常。出院医嘱为：1、院外继续药物治疗：左氧氟沙星眼水、地塞米松眼水、普拉洛芬眼水日4次点眼，阿托品眼膏日2次点眼；2、注意休息，加强营养；3、一周后复查，心内科进一步诊治；4、门诊随诊。后原告在沛县人民医院进行复查。原告孔某共计花费医疗费7428.94元，伙食费125.5元，其中农村合作医疗报销3784.52元，原告实际支付医疗费为3644.42元。三、徐州市第一人民医院出具诊断证明书一份，证明孔某于2015年10月5日就诊时主诉为视力下降二周，2015年10月12日入院时主诉视力下降三周。四、2016年1月14日，沛县第三中学出具证明一份，证明原告孔某于2015年9月21日在参加徐州市足球比赛中不慎摔倒。五、原告将其提供的徐州市第一人民医院的门诊病历2015年10月5日第1页主诉病史第二行中“三个星期”改为“二个星期”，后加盖徐州市第一人民医院门诊部印章。六、2016年1月7日，被告保险公司向原告出具个人理赔结案通知书，理赔结论为拒赔，原因为原告的出险日期为2015年9月11日，不在保险期间内。以上事实，有原、被告的陈述及原、被告提供的门诊病历、住院病案、诊断证明书、致家长信、个人理赔结案通知书、医疗费发票、沛县第三中学的证明等证据予以证实，本院予以确认。本院认为：一、被告保险公司是否应当承担赔偿责任。原告孔某在被告保险公司处以孔某为被保险人投保的意外伤害保险、附加意外医疗保险，对双方的权利义务进行了约定，保险合同已经成立并生效，各方应当按照保险合同的约定享有权利并履行各自的义务。被告保险公司主张根据原告提供的门诊病历，其出险时间应为2015年9月11日，但是徐州市第一人民医院的入院记录中载明原告于2015年10月12日住院时主诉为患者3周前摔倒后右眼视力下降，结合沛县第三中学的证明，本院可以认定原告受伤的时间发生在保险期间内。虽然门诊病历系原告方修改，但徐州市第一人医院亦出具诊断证明书对该时间予以修正，故对被告保险公司的主张本院不予采纳，被告保险公司应该按照保险合同的约定对原告的损失予以赔偿。二、被告保险公司应承担的保险金的赔偿数额。根据原告向本院提交的致家长信中关于附加意外医疗保险金的说明，原告在本次意外事故中实际支付医疗费为3644.42元，被告保险公司应在扣除50元后按90%在不超过5000元的范围内给付原告意外医疗保险金，故被告保险公司应支付原告的保险金为3234.98元【（3644.42元-50元）*90%】。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告太平养老保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效后十日内给付原告孔某保险金3234.98元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取为25元，由被告太平养老保险股份有限公司江苏分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。代理审判员 王人杰二〇一六年四月二十六日书 记 员 李 蕊本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对于属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金的义务。保险合同对赔偿或给付保险金额另有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或给付保险金义务。保险人未及时履行欠款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。法律文书执行提示1、法律文书生效后，义务人应当自觉履行。义务人履行金钱等给付义务的，可以直接交付权利人，也可以直接或通过银行转账方式交付本院，办理款物交接手续。本院开户名称：沛县人民法院。开户行：中国邮政储蓄银行沛县香城路支行。账号：10×××66。2、生效法律文书确定的履行期限届满后，义务人未履行义务的，权利人有权申请法院执行。申请执行的期间为二年，从法律文书规定的履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。申请执行时效的中止、中断，适用法律关于诉讼时效中止、中断的规定。3、申请执行人应配合法院执行，积极提供被执行人的下落和财产线索。根据法律规定，当被执行人除其本人及其所扶养家属的生活必需品外，无其他可供执行的财产，申请执行人又提供不出被执行人的到期债权、预期收益等可供执行财产线索时，申请执行人将承担执行不了的法律后果。4、人民法院在执行中，可依法对被执行人的财产采取查封、冻结、扣划、拍卖、变卖等措施。被执行人拒不申报或隐报财产、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，致使判决、裁定无法执行的；隐匿、转移、变卖、毁损已被法院查封、扣押、冻结的财产；妨害执行人员执行的，人民法院将依法对被执行人或者有关人员予以罚款、拘留；情节严重的，依法追究刑事责任。 微信公众号“”