（2015）栾民初字第1345号
裁判日期: 2016-04-26
公开日期: 2016-08-05
案件名称
王红军与中国人寿保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
栾川县人民法院
所属地区
栾川县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王红军,中国人寿保险股份有限公司河南分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条；《中华人民共和国合同法》：第五条，第六条
全文
河南省栾川县人民法院民 事 判 决 书（2015）栾民初字第1345号原告王红军，男，汉族，1964年4月25日出生。委托代理人黄延军，栾川县148法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市。法定代表人王新生，系该公司总经理。委托代理人王秋霞，系该公司法律顾问。委托代理人张辉，系该公司员工。原告王红军与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理，双方当事人均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2014年4月22日王红军与中国人寿保险股份有限公司河南省分公司签定保险合同，保单号2014410300432015195131，次日合同生效。2014年12月8日，王红军出现呼吸困难、心跳加速等症状，在栾川县人民医院治疗期间呼吸、心跳骤停，经抢救神志恢复，诊断为冠心病、急性冠状动脉综合征，转至河南科技大学第一附属医院实施支架介入术和药物治疗，2014年12月20日，病情好转出院。王红军出院后向中国人寿保险股份有限公司河南省分公司申请给付保险金，该公司以其所患××不属于保险合同约定责任范围为由不予赔付。王红军患急性心肌梗塞，曾呼吸、心跳骤停，采取电除颤等紧急抢救措施才得以生还，心脏冠状动脉内放置2个支架，属重大××，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司应当依据保险合同条款给付保险金。故向人民法院起诉，请求该公司给付保险金60000元。原告为支持其诉讼请求，向法庭提交了下列证据：1、保险合同书1份，以证明王红军患有××，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司有给付60000元保险金义务。2、2014年12月8日栾川县人民医院对王红军抢救记录1份、病危通知书1份、转院告知书1份、心电图1份，河南科技大学一附院住院病历1份、诊断证明书1份，以证明王红军所患××符合保险合同第四条约定取得保险金条件。3、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司拒绝赔偿审议表1份，以证明该公司拒赔违约事实。被告辩称，王红军投保属实，但其所患××、不稳定性心绞痛，不属于合同中约定的赔偿范围，应驳回其诉讼请求。被告为支持其辩解理由，向法庭提交下列证据：保险合同1份，栾川县人民医院抢救记录1份，河科大一附院部分病历，以证明王红军所患××、不稳定性心绞痛，不属于保险合同中约定赔偿范围。经庭审质证双方所提供证据的真实性互不持异议，本院予以采信。依照采信证据和双方诉辩理由确认以下案件事实：2014年4月22日王红军与中国人寿保险股份有限公司河南省分公司签定保险合同，保单号2014410300432015195131，次日合同生效，约定王红军患急性心肌梗塞和施行冠状动脉搭桥术属于取得保险金范围，急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1.典型临床表现，例如急性胸痛等；2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实施了开胸进行冠状动脉血管旁路移植的手术，冠状动脉支架植入术不在保险范围内。2014年12月8日早晨7时43分，王红军自感胸疼胸闷到栾川县人民医院就诊，入院症见持续性胸闷、胸痛、出汗、恶心，急查心电图示Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ5、Ⅴ6ST段抬高0.2mv，Ⅴ1-Ⅴ3ST段压低，Ⅲ、avFT波倒置。7时45分王红军突然出现面色紫绀，呼吸呈叹气样，心音听不到，意识丧失，立即给予胸外心脏按压，同时给予200丁非同步双相波电除颤1次，建立静脉通路，经抢救约5分钟后王红军意识转清，面色转红润，心电监护示窦性心律，心律96次／分，抢救成功，因抢救及时心肌梗塞的典型症状表现不充分，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠状动脉综合症，当日下午14时58分转入河南河技大学一附院治疗，初步评估为冠心病、急性心梗，心脏造影显示右冠后侧支中段80-90%左右狭窄，前支近段80%左右狭窄，中段80-90%左右狭窄，回旋支细小，近段有70-80%左右狭窄，随即行PCI手术和药物治疗，2014年12月20日出院，最终诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛PCI后，总称为急性冠状动脉综合症。2015年王红军向中国人寿保险股份有限公司河南省分公司索赔遭拒，向本院起诉，请求该公司给付保险金60000元。经本院审判委员会讨论认为，冠状动脉综合症（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛三种形式，王红军在栾川县人民医院诊疗过程出现心跳骤停，由于抢救及时挽回生命，转至洛阳市河科大一附院治疗，经心脏造影发现心血管狭窄，施行支架介入术以防止心血管狭窄或堵塞再次危及生命。依照《中华人民共和国保险法》第五条规定保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则，保险事故可能发生或发生后，投保人（受益人）有义务采取必要措施防止保险事故发生，或发生后防止损失进一步扩大，王红军出现心肌梗塞前兆症状，面临心肌梗塞梗死发生的高度潜在危险性，自负巨额医疗费到医院救治，一方面是出于对生命渴求的人之本能，二在客观上有力阻止了危及生命的保险事故再次发生，保险公司也从中受益，如王红军放弃医疗或治疗不及时发生了保险事故保险公司也面临全额支付保险金重大风险，故由保险公司承担部分保险金，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起三十日内给付原告王红军保险金26000元。二、驳回原告王红军其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由原告王红军负担650元，被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司负担650元（先由原告垫付，待执行中一并返还）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审 判 长 闫革委审 判 员 秦瑶瑶人民陪审员 杨建新二〇一六年四月二十六日书 记 员 孙成雷附：《中华人民共和国合同法》第五条当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。上诉须知当事人如果对本判决不服，在法定上诉期限内欲上诉，按下列程序进行：一、应向本院立案庭提交如下材料：1、上诉状副本为被上诉人数（若上诉案件对一审部分当事人无意见，则部分当事人一审是什么地位，上诉状应列为什么地位，如一审原告XXX，也应视为被上诉人数，应给其送达上诉状副本）另加六份。2、盖有送达时间的一审判决书。3、是公民个人的应提交身份证复印件，是法人或其他组织的应提交营业执照复印件、组织机构代码证复印件、法定代表人身份证明书及法定代表人身份证复印件。4、如果是律师办理上诉事项的，应提交公函和委托书、执业证复印件。二、上诉人或委托代理人应到立案庭填写送达地址确认书并领取上诉费缴费通知单。上诉人持上诉缴费通知单于七日内到洛阳市中级人民法院缴费，逾期视为放弃权利。附：立案庭联系方式0379-6315**** 来自：