（2016）川01民终1021号
裁判日期: 2016-04-26
公开日期: 2016-12-12
案件名称
蒋平与恒大人寿保险有限公司四川分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
四川省成都市中级人民法院
所属地区
四川省成都市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
蒋平,恒大人寿保险有限公司四川分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川01民终1021号上诉人（原审原告）蒋平，男，汉族，1971年11月5日出生，住四川省崇州市。委托代理人宋成，北京市中伦文德（成都）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）恒大人寿保险有限公司四川分公司。住所地：四川省成都市武侯区科华北路**号*座第*层。负责人李雷，总经理。委托代理人伍勇，北京炜衡（成都）律师事务所律师。委托代理人王晶，女，汉族，1981年10月28日出生，住重庆市渝北区。上诉人蒋平因与被上诉人恒大人寿保险有限公司四川分公司（以下简称恒大公司）保险纠纷一案，不服成都市锦江区人民法院（2015）锦江民初字第2453号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。原审经审理查明，2013年9月27日，蒋平通过购买综合意外保险卡的方式向恒大公司投保了“和谐人生综合意外保险卡D款”保险2份，纸质保险卡载明：保险期间为1年；职业类别1-3类，普通意外伤害保险金额10万元，意外伤害医疗保险金额1万元、免赔额100元、赔付比例90%；职业类别4类，普通意外伤害保险金额6万元，意外医疗保险金额0.8万元、免赔额100元、赔付比例60%；职业类别5类，普通意外伤害保险金额2万元，意外伤害医疗保险金额0.5万元、免赔额100元、赔付比例20%。该纸质保险卡特别提示、约定：投保对象为16-60周岁，其从事的职业符合该司职业分类表中的1-5类，且身体健康，能正常劳动和生活；具体内容可登陆www.lifeisgreat.com.cn查询，请特别仔细阅读所购“和谐人生综合意外保险卡D款”所对应的产品条款、特别声明、特别约定等内容；被保险人出险时，该司依据出险时被保险人实际从事的工作确定其职业类别。特别提示：激活注册请先通过销售人员及登陆www.lifeisgreat.com.cn详细了解本保险相关内容，保险责任在激活注册后才开始。激活注册流程为：登陆www.lifeisgreat.com.cn，选择“自助保险卡激活”进入投保流程介绍页面，选择“和谐人生综合意外保险卡D款激活”进入该险种的投保申明页面，输入卡号、密码，填写投保信息，点击激活，即可获得保单号。蒋平所购保险均已激活。通过法院登陆http://www.lifeisgreat.com.cn查阅，进入中新大东方页面后，查询保险产品中的“和谐人生综合意外保险卡D款”，可以查询到其保险产品条款、职业分类表等内容。自助保险卡查询结果载明：保险产品为“和谐人生综合意外保险卡D款”，被保险人为蒋平，保险期间为1年，自2013年9月27日0时起至2014年9月26日24时止。顺泰个人意外伤害保险金额为10万元。《中新大东方顺泰个人意外伤害保险条款》4.4.2.1条载明：如果被保险人遭遇本合同约定的意外伤害事故，并因此自意外伤害事故发生之日起180天内发生本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表一）中的残疾项目，我们将按该表所列的残疾项目对应给付比例乘以本合同基本保险金额向被保险人给付意外残疾保险金。如果被保险人在第180日时仍需继续接受治疗，我们将根据被保险人在第180日的身体状况对其进行残疾程度鉴定，并据此给付意外残疾保险金。附表一“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”载明：残疾程度为“双目永久完全失明的”保险金给付比例为100%，残疾程度为“一目永久完全失明的”保险金给付比例为30%。四川鸿程消防工程有限公司于2015年1月6日出具《证明》一份，载明蒋平系其公司派驻工地的现场管理员，负责材料签收及现场日常工作安排。该公司出具《情况说明》一份，载明蒋平受伤的相关事实为：2014年4月13日上午，蒋平在都江堰市道路上行走时，因道路湿滑，不慎摔倒，被送至都江堰市人民医院急诊救治，诊断为左眼及面部皮肤出血疼痛，左眼失明，医院会诊后，建议转至上级医院进一步治疗，后于当日转至四川大学华西医院进行住院治疗。蒋平于2014年4月18日出院。2014年7月25日，蒋平的伤情经四川西南司法鉴定中心参照工伤鉴定，《鉴定意见书》载明根据四川大学华西医院住院病历显示，蒋平于2014年4月13日因“左眼被钢管戳伤后视物不见4小时”住院，右侧眼睛系人工眼球。2014年4月18日出院，出院诊断左眼球裂伤、左眼球内积血、右眼义眼。鉴定意见为：蒋平因外伤致左眼受伤，目前左眼无光感，右眼缺失，其伤残等级评定为一级。事故发生后，蒋平向恒大公司申请理赔。恒大公司于2014年12月11日向蒋平出具《理赔结案通知书》，载明经核定并理算，恒大公司向蒋平共计赔付意外伤残责任保险金6万元。恒大公司作出上述理赔结论的依据为认定蒋平一眼失明，符合残疾比例给付表第四级，根据职业类别赔付对应比例30%。上述事实有蒋平提交的身份证、恒大公司的工商信息、和谐人生综合意外保险卡D款两份（卡尾号分别为799、800）、《情况说明》、《证明》、住院发票、住院费用明细单、《鉴定意见书》、《理赔结案通知书》，恒大公司提交的医疗费用给付计算明细表、《理赔结案通知书》、《鉴定意见书》、急诊病历、眼科住院病历、和谐人生综合意外保险卡D款自助保险卡查询结果、中新大东方顺泰个人意外伤害保险合同条款以及当事人的陈述在案为证。原审原告蒋平在原审中的诉讼请求是：请求判令恒大公司继续支付蒋平赔偿款14万元，案件全部诉讼费用由恒大公司承担。原审法院认为，蒋平在恒大公司处投保“和谐人生综合意外保险卡D款”保险2份，并激活保险，生成了电子保单，双方即建立起事实上的保险合同关系，该保险合同关系是双方当事人真实意思的表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。蒋平作为被保险人在保险期间内遭受保险事故，恒大公司理应在保险责任范围内承担赔偿责任。关于恒大公司是否就保险条款及赔付标准向蒋平尽到提示和明确说明义务的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款之规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。“和谐人生综合意外保险卡D款”中已经明确关于职业类别的赔付金额，根据如前所述的网络投保流程、网络查询内容以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十二条之规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”，“和谐人生综合意外保险卡D款”保险是属于通过网络激活方式销售的保险，可以通过网页，查询到对应的保险产品条款、职业分类表等内容，故可视为恒大公司就保险条款及赔付标准向投保人尽到了提示和明确说明义务。蒋平主张恒大公司在向其销售保险产品时未尽提示和明确说明义务，理由不成立。根据《中新大东方顺泰个人意外伤害保险条款》中残疾程度为“一目永久完全失明的”保险金给付比例为30%的规定，蒋平因此次意外事故致左眼失明，恒大公司根据双方合同约定标准向其赔付保险金6万元，符合事实与法律。蒋平现要求恒大公司应再行赔付14万元，但其提交的证据尚不足以证明其主张，理应承担不利后果，法院对蒋平要求恒大公司继续向其支付保险赔偿金14万元的诉讼请求，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回蒋平的诉讼请求。案件受理费1550元，由蒋平承担。宣判后，蒋平不服原审判决，向本院提起上诉，其主要上诉理由是：1、蒋平所购买的2份意外险理应赔偿20万元，对该卡的激活流程均为恒大公司激活，对内容也不知晓；2、恒大在原审中并未提供证据证明关于30%赔偿比例的事实，蒋平也不知晓，原审认定的事实未经过蒋平的质证；3、蒋平的伤残评定报告具有客观性，应当按蒋平的伤残等级进行赔偿。综上，蒋平认为原审判决错误，故提起上诉并请求：撤销原判，支持蒋平在原审中提出的诉讼请求。被上诉人恒大公司答辩称：1、蒋平在保险责任期间内发生的意外所造成的伤残等级并未达到保险条款所确定的一级标准，蒋平无权要求按照一级伤残标准进行赔付；2、保险卡的激活，必须要在恒大公司网站经过阅读保险条款并接受保险条款的步骤，保险卡一经激活，即视为其接受并认可相应的保险条款内容，蒋平称其不知晓相应的条款内容与事实不符；3、蒋平的右眼伤残存在于保险责任期间之前，不属于保险事故，亦不属于恒大公司的保险责任。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二审查明：中新大东方人寿保险有限公司四川分公司于2015年12月10日更名为恒大人寿保险有限公司四川分公司。本院二审查明的其他案件事实与原审查明的案件事实一致。本院认为：蒋平向恒大公司购买了“和谐人生综合意外保险卡D款”，在该保险卡上用黑体字及方框提示：先行登陆相应网址了解保险的相关内容，保险责任在激活注册后才生效，本卡须注册，保险合同方能成立。嗣后，蒋平亦按照前述提示激活了保险卡，双方间的保险合同成立。审理中，蒋平主张该激活行为系由恒大公司的销售人员帮助完成，但其并无证据予以证明，应由其承担举证不能的不利后果，故本案保险卡的激活应当认定为蒋平自行完成，其自行完成保险卡的激活行为，应当视为其接受了记载在网页中的保险合同的内容，故案涉的保险合同是双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按约履行义务，享受权利。本案中，蒋平认为，其身体受到伤害致残，已构成一级伤残，恒大公司理应每份保险赔付10万元，共计应赔付20万元。恒大公司则认为，蒋平的一级伤残结论是基于其双眼均失明的前提，若只有左眼失明的情形，则蒋平的伤残等级只构成四级，蒋平的右眼在双方订立保险合同前已失明，不属于保险责任范围，恒大公司仅应就左眼失明的情形承担保险责任。审理中，对于如果仅有左眼失明，伤残等级应当为四级的事实，上诉人予以认可。本院认为，蒋平的右眼在保险合同成立前即已失明，故其右眼的失明不属于恒大公司的保险责任范围。在保险合同成立后，蒋平的左眼失明，该事件属恒大公司保险责任范围，恒大公司应依据保险合同的约定向蒋平支付保险金。双方所签订的保险合同约定：“一目永久完全失明的保险金给付比例为30%”，即10万元的30%为3万元，蒋平购买了2份保险，则恒大公司应向蒋平支付6万元保险金。故，蒋平要求恒大公司赔付20万元保险金的理由不能成立，本院不予支持。恒大公司已按约向蒋平支付了6万元保险金，已履行完毕保险合同所确定的义务，不应再向蒋平承担赔付保险金的义务。综上，蒋平提出的上诉理由及请求不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案一审案件受理费按照一审判决确定的负担方式执行。本案二审案件受理费3100元，由蒋平负担。本判决为终审判决。审 判 长 胡 茜代理审判员 张 琦代理审判员 王 嫘二〇一六年四月二十六日书 记 员 赵云平 微信公众号“”