（2016）粤16民终110号

裁判日期: 2016-04-26

公开日期: 2018-09-06

案件名称

中华联合财产保险股份有限公司河源中心支公司、温延峰人身保险合同纠纷二审民事裁定书

法院

广东省河源市中级人民法院

所属地区

广东省河源市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中华联合财产保险股份有限公司河源中心支公司,温延峰

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

全文

广东��河源市中级人民法院民 事 裁 定 书（2016）粤16民终110号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司河源中心支公司，住所地：广东省河源市红星路116号-2卡铺面（市党校对面）。负责人：易峰，该公司总经理。委托代理人：古宇君、翁俊尉，该公司员工。被上诉人（原审原告）：温延峰，男，1977年2月15日出生，汉族，系紫金县城冠华实木门家具厂业主，住广东省紫金县。上诉人中华联合财产保险股份有限公司河源中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服广东省紫金县人民法院（2015）河紫法民二初字第327号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。原审法院查明，原告温延峰系紫金城冠华实木门家具厂的业主。2014年4月2日，原告温延峰在被告中华财保河源支公司处为10名员工购买了团体人身意外伤害保险，其中意外伤害的每人保额200000元，附加意外伤害住院补贴医疗保险的意外住院补贴，每人5400元，附加意外伤害医疗保险的意外医疗，每人保额20000元，保额合计总额2254000元。保险期间为2014年4月3日0时起至2015年4月2日24时止。另查明，2014年8月29日，原告聘请的员工邝顺郎（男，1979年11月7日出生，户籍地址广东省××××）在工作过程中被电锯锯伤了左手食指，入住东源县中医院住院治疗42天，出入院诊断为：左食指中节以远毁损伤，原告支付了邝顺郎的医疗费12410.92元。2014年11月20日，根据原告员工邝顺郎受伤住院治疗及康复情况，紫金县劳动能力鉴定委员会指定由紫金县人民医院（二级甲等）对邝顺郎的劳动能力鉴定为十级伤残。2015年1月20日，原告与邝顺郎达成和解协议，解除双方的劳动关系，原告一次性支��32000元给邝顺郎。2015年2月13日，原告已将补偿款全部支付给邝顺郎。原告已经支付给邝顺郎的损失有赔偿款32000元及医疗费12410元，共计44410元。事发后，原告已及时向被告的理赔网点报案理赔，但双方未达成一致的调解意见。原告遂于2015年9月10日提起人身保险合同纠纷诉讼。原审法院认为，原告与被告双方订立并生效的团体人身意外伤害保险合同为双方真实意思表示，其内容不违反国家法律、法规的强制性规定，为合法、有效合同。根据原告的诉请及被告的答辩意见，本案的审理焦点主要是：1、原告请求被告支付保险金37410元是否合理合法。2、原告诉讼主体是否适格以及被告抗辩事实和理由是否合理合法。一、关于原告请求被告支付保险金37410元是否合理合法的问题。原告温延峰系紫金城冠华实木门家具厂的业主，原告为其员工购买团体人身意外伤害保险，合理合法。根据双方已依法形成的保险合同法律关系，原告为投保人，受伤员工邝顺郎为受益人。涉案发生的意外伤害事故发生在保险期限内，且没有保险条款中责任免除的情形，被告应依照保险合同和相关法律规定，并按团体人身意外伤害保险条款的有关内容，向投保人或受益人赔偿事故中的经济损失。原告的员工邝顺郎意外伤害的经济损失，应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》进行确定和计算。邝顺郎在本次人身意外伤害的经济损失主要是：1、住院医疗费12410.92元（有东源县中医院发票为证，该发票金额已包括护理费322元在内）。2、残疾赔偿金24491.2元，邝顺郎（1979年11月7日出生）因意外伤害造成一个拾级伤残，户籍性质为农村居民。因此，邝顺郎的残疾赔偿金应按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入12245.6元／年标准计算。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条关于“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”之规定，邝顺郎的残疾赔偿金为[12245.6元／年×20年×10%（伤残指数）]=24491.2元。3、住院伙食补助费4200元。邝顺郎受伤共住院42天，住院伙食补助费为[100元／天×42天]＝4200元。4、误工费4868.6元。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。邝顺郎的评残时间为2014年11月20日，误工时间共计64天。因原告未提供邝顺郎工资收入证明，故误工费参照同行业即农、林业27766元／年作为基数计算。邝顺郎的误工费损失（27766元／年÷365天／年×64天）=4868.6元。5、精神损害抚慰金5000元。邝顺郎因意外伤害造成一个拾级伤残，确实对其造成了精神上的伤害，本院酌定邝顺郎的精神损害抚慰金为5000元。在邝顺郎的出院医嘱证明书中无医嘱加强营养，原告也未提供邝顺郎是否存在被扶养人和交通费用的相关事实及证据，因此未计算营养费、邝顺郎的被扶养人生活费、交通费用。以上各项费用共计50970.73元。其中属于医疗费用损失为16288.93元（医疗费用12088.93元+住院伙食补助费4200元）；伤残损失为34681.8元（伤残赔偿金24491.2元+护理费322元+精神损害抚慰金5000元+误工费4868.6元）。原告投保了三个险种，在双方成立的团体人身意外伤害保险单及保险条款中，其中的“团体人身意外伤害保险”为主险，保险责任包括身故责任险、残疾保险责任和烧烫伤保险责任，保险金的最高限额为200000元。上述的伤残赔偿金24491.2元、精神损害抚慰金5000元应在残疾保险责任的保险金范畴内；“附加意外伤害住院补贴医疗保险”为次险，被告承担意外住院补贴之保险责任，保险金的最高限额为5400元。上述的住院伙食补助费4200元在该项保险金范畴内；“附加意外伤害医疗保险”为次险，被告承担意外医疗之保险责任，保险金的最高限额为20000元。上述的医疗费12088.93元、护理费322元及误工费4868.6元在该项保险金范畴内。上述由被告承担的保险金赔偿责任，均在投保人对每位员工投保额责任限额225400元内（即意外伤害的每人保额200000元+附如意外伤害住院补贴医疗保险的意外住院补贴每��保额5400元+附加意外伤害医疗保险的意外医疗每人保额20000元），且原告作为投保人代被告实际支付了44410元。现原告在本案中向被告主张返还37410元代垫付款即保险金，没有超过邝顺郎在本次人身意外伤害的经济损失，理由正当，应予支持。二、关于原告诉讼主体是否适格及被告抗辩事实和理由是否合理合法的问题。关于原告诉讼主体是否适格的问题。在双方依法形成的保险合同法律关系中，原告为投保人，受伤员工邝顺郎为受益人。在原告投保人的员工受伤后，被告本应依法及时向受益人支付相应的保险金，但被告却怠于支付。原告作为投保人，代被告向受益人支付相关费用后，依法取得了向被告请求支付保险金的请求权。因此，原告作为诉讼主体是适格的。对于被告抗辩事实和理由是否合理的问题。根据原告员工邝顺郎受伤住院治疗及康复情况，紫金县劳动能力鉴定委员会指定由紫金县人民医院（二级甲等）对邝顺郎的劳动能力鉴定为十级伤残，符合被告提供的格式合同条款中的第二十一条第（二）项第4点确定的内容，被告也没有提出对邝顺郎的劳动能力进行重新鉴定的书面申请。邝顺郎在治疗中是否按社保用药，被告也没有提供证据证实。因此，邝顺郎的医疗费用应以医院正式发票中的金额确定为准，邝顺郎的住院补贴也没有超出该项的保险金的最高限额5400元的约定。因此，被告在庭审中的抗辩事实和理由不能成立，不予采纳。综上所述，原告请求被告在保险限额内支付原告垫付给受益人的保险金37410元，事实清楚，证据确实，予以支持。被告的抗辩事实和理由不能成立，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十四条、第五十一条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十五条、第三十五条的规定，判决：被告中华财产联合保险股份有限公司河源中心支公司在本判决生效之日起五日内向原告温延峰支付保险赔偿金37410元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期支付期间的债务利息。本案受理费735元，适用简易程序减半收取367.5元，由被告中华财产保险股份有限公司河源中心支公司负担。上诉人中华联合财产保险股份有限公司河源中心支公司不服原审判决，上诉请求：1、撤销原审判决，依法裁定驳回被上诉人起诉。2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要理由：一、被上诉人主体不适格，无权向上诉人主张给付保险金。一审法��认为被上诉人代上诉人向受益人邝顺郎支付相关费用后，故代位获得向上诉人主张给付保险金的请求权，是对不同法律关系的错误认识。本案存在两种性质截然不同、可以并存的法律关系，一是被上诉人与邝顺郎之间的劳动关系，二是上诉人与被上诉人之间的人身保险合同关系。按照法律法规规定及保险合同约定，邝顺郎在工作过程中受伤，其既可以基于与被上诉人之间的劳动关系向被上诉人主张工伤赔偿，也可以同时基于人身保险合同受益人的身份向上诉人主张给付保险金。换言之，邝顺郎可以通过向双方分别主张。同时获得工伤赔款与保险金。虽被上诉人与邝顺郎签订了和解协议，但协议的内容明确表明，赔偿款的性质系属工伤赔偿，且其中亦没有约定邝顺郎的保险金请求权转让给被上诉人。故此，一审法院判决上诉人给付被上诉人保险金，导致被上诉人不当得利，损害了邝顺郎的合法利益。二、一审法院错误依据人身损害司法解释来认定保险金数额，应子纠正一审法院按照最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释核定邝顺郎的损失，并认为其各项损失没有超过保险金额，故予以支持，实荒谬至极。依据该解释第一条既知，该解释适用于人身因侵权行为或其他致害原因遭受损害的情形，遵循损害补偿原则。而被上诉人在上诉人处投保的团体人身意外保险属于人身保险范畴，属于给付性质，不符合损害补偿原则，应按照保险条款的约定而非该解释来确定邝顺郎保险金的合理数额。即使被上诉人给付邝顺郎的工伤赔偿，按照解释第十二条第一款的规定，也按照工伤保险条例的规定处理，而非适用该解释处理。故此，一审法院按照人身损害司法解释核定保险金数额，是错误的，应予纠正。三、依据保���条款的约定，邝顺郎可获得保险金应为1170元按照团体意外险条款约定，对邝顺郎可获得保险金数额核定如下：1、按照附加意外伤害医疗保险条款第三条第三项的约定，本附加险合同属于费用补偿型合同。邝顺郎所产生的医疗费12410.92元已因工伤由其工作单位支付，被保险人不能再向上诉人主张医疗费保险金，其工作单位也无权利代位向我司主张赔偿；2、按照保单及附如意外伤害住院补贴医疗保险条款的约定，被保险人邝顺郎可获得的住院补贴数=3份+（42天-3天）+10元／天／份=1170元；3、按照主险团体意外人身损害保险条款的约定，被保险人邝顺郎是否可获得残疾保险金及可获得的数额，应通过对照主险附表一人身保险残疾程度与保险金给付比例表来确定。附表一可见，人身损害残疾程度共分七级，对照不同保险金给付比例。伤者邝顺郎的伤情为左示指（即为食指）中节以远损毁伤，搜寻对照最近似的第七级残疾程度，邝顺郎的示指仅为损毁伤，并末达到缺失程度，明显达不到最低残疾程度要求，故被保险人无权要求上诉人给付此项残疾保险金。综上，被保险人邝顺郎可从上诉人处获得的保险金总额为1170元。一审法院不当适用法律，错误裁判，导致上诉人承担不应有的赔偿责任，为正确适用法律，维护上诉人合法权益，请二审法院依法改判，望判如所请。被上诉人温延峰答辩称：被上诉人温延峰对保险的专业知识不懂，但法律是公正公平的，原审判决正确。经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。另查明，被上诉人温延峰经营的紫金城冠华实木门家具厂与邝顺郎存在劳动关系，邝顺郎因在工作过程中受伤而申请劳动仲裁，后在仲裁委员会的主持下，紫金城冠华实木门家具厂与邝顺郎达成一致意见，签订了《和解协议书》，内容如下：“甲方：紫金城冠华实木门家具厂乙方：邝顺郎（男，身份证号码）乙方因工伤辞职向甲方主张两倍工资、解除劳动关系工伤赔偿等问题发生争议，在紫金劳动人事争议仲裁委员会主持下，于2015年1月20日自愿达成以下和解协议：一、从2014年9月1日起双方解除劳动关系。二、甲方同意一次性支付叁万贰仟元（￥32000.00）给乙方，包括解除劳动关系前五险一金、乙方工伤十级伤残的一次性工伤赔偿金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金，未签订书面劳动合同两倍工资、未结工资等。三、本协议为一次性终结协议，是双方在完全自愿的情况下签订，协议履行完毕后乙方不得再向甲方主张其他任何权利。四、双方签订此协议后，甲方分两期支付上述赔偿金，第一期于签订本协议之日支付壹万柒仟元给乙方、第���期于2015年2月13日之前付清余款壹万伍仟元整给乙方。甲方写下欠条给乙方收执。五、本协议签订之日乙方将支出的医疗费发票、住院病历原件交给甲方报销，报销金额由甲方所有。六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，仲裁委员会一份，双方签字后生效。”该《和解协议书》末尾有“温延峰”作为“甲方（代表）”、“邝顺郎”作为“乙方”签名。上述事实，有被上诉人温延峰于一审提供的《和解协议书》以及二审调查笔录予以证实，足以认定。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。本案的争议焦点是：被上诉人温延峰于一审作为原告提出起诉主体是否适格，上诉人中华联合财产保险股份有限公司河源中心支公司应否依据与被上诉人温延峰经营的紫金城冠华实木门家具厂签订的团体人身意外伤害保险合同向被上诉人温延峰支付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外……”同时，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款规定：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”该法第十八条第三款规定：“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。”涉案的团体人身意外伤害保险合同中，案外人邝顺郎是被保险人和受益人。紫金城冠华实木门家具厂为投保人，但既非被保险人也非受益人，其没有保险金请求权。被上诉人温延峰作为紫金城冠华实木门家具厂的经营者，同样不具有保险金请求权。另外，根据查明的事实，被上诉人温延峰经营的紫金城冠华实木门家具厂因与邝顺郎存在劳动争议纠纷，双方自愿达成《和解协议书》，该协议所约定的应由紫金城冠华实木门家具厂支付给邝顺郎的赔偿金32000元，包括“解除劳动关系前五险一金、乙方工伤十级伤残的一次性工伤赔偿金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金，未签订书面劳动合同两倍工资、未结工资等”。同时，《和解协议书》中就紫金城冠华实木门家具厂已经支付的邝顺郎的医疗费一并作出了和解约定。因此，紫金城冠华实木门家具厂支付给邝顺郎的32000元赔偿金以及12410.92元医疗费，属于邝顺郎应享受的工伤保险待遇以及双方因解除劳动合同关系而应由紫金城冠华实木门家具厂支付给邝顺郎的赔偿金，即依据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律规定应由紫金城冠华实木门家具厂承担的责任。紫金城冠华实木门家具厂承担了上述责任后，既不享有《中华人民共和国合同法》规定的代位求偿权，也不享有《中华人民共和国保险法》规定的保险代位求偿权，同时亦没有依据与上诉人中华联合财产保险股份有限公司河源中心支公司签订的团体人身意外伤害保险合同而向上诉人中华联合财产保险股份有限公司河源中心支公司请求保险金的权利。紫金城冠华实木门家具厂所不享有的权利，作为其经营者的被上诉人温延峰同样不能享有。综上所述，被上诉人温延峰于一审作为原告提出起诉主体不适格。原审判决处理不当，本院依法予以纠正。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条的规定：“人民法院依照第二审程序审理案件，认为依法不应由人民法院受理的，可以由第二审人民法院直接裁定撤销原裁判，驳回起诉。”本院裁定如下：一、撤销广东省紫金县人民法院（2015）河紫法民二初字第327号民事判决。二、驳回温延峰的起诉。本案一审受理费已由被上诉人温延峰预交735元，由广东省紫金县人民法院予以退回。二审受理费已由上诉人中华联合财产保险股份有限公司河源中心支公司预交735元，由本院予以退回。本裁定为终审裁定。审　判　长　　谢健生审　判　员　　高晓鸣代理审判员　　高　宇二〇一六年四月二十六日书　记　员　　黄秋君 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