（2016）苏0621民初1214号
裁判日期: 2016-04-26
公开日期: 2016-09-05
案件名称
贲成模与泰康人寿保险股份有限公司南通中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
海安县人民法院
所属地区
海安县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
贲成模,泰康人寿保险股份有限公司南通中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
江苏省海安县人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0621民初1214号原告贲成模。委托代理人卢勇，江苏钻石律师事务所律师。被告泰康人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区外环西路49号外滩大厦2层东侧、10、11层。负责人许海亮，该公司总经理。委托代理人李华、刘鹏，该公司职员。原告贲成模诉被告泰康人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年2月24日受理后，依法由审判员何志华独任审判，于2016年3月16日公开开庭进行了审理。原告贲成模的委托代理人卢勇、被告保险公司的委托代理人李华、刘鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贲成模诉称：原告在被告处投保了一份“ＸＸ无忧两全保险”，保险金额100000元，如发生“高残”，则赔付金额为保险金额的10倍。2015年4月22日，原告驾驶汽车时发生事故，致原告受伤，诊断为：复合性外伤、脊髓损伤。对贲成模的伤情，南通大学附属医院司法鉴定所（以下简称附院司法鉴定所）出具司法鉴定意见书，鉴定意见为原告的伤情达到被告泰康ＸＸ无忧两全保险中高残之规定。现原告起诉请求判令被告支付原告交通意外高残保险金1000000元。被告保险公司辩称:对鉴定意见以及高残与交通事故的因果关系均存在异议，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2013年6月25日，原告在泰康人寿保险股份有限公司江苏分公司投保了一份“泰康ＸＸ无忧两全保险”，保险合同成立日为2013年6月25日，保险合同生效日为2013年6月26日，保险金额为100000元，保险期限为30年，自2013年6月26日至2043年6月25日，每期保险费为3650元，交费方式为每年缴纳，交费期间为5年，原告已缴纳第一期保险费3650元。该保险合同保险条款“交通意外高残保险金”表述为：被保险人以乘客身份乘坐交通工具或者作为驾驶者驾驶私家车、公务车的，在交通工具内因交通事故遭受意外伤害事故，并因上述意外直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所指的高残，保险人向高残保险金受益人给付交通意外高残保险金，被保险人高残时未满75周岁，交通意外高残保险金的数额为本合同的保险金额的10倍。该保险合同保险条款“9释义9.6高残”表述：本合同所指的“高残”指被保险人在本合同有效期内发生下列残疾程度之一的，其中第（8）项表述为：中枢神经系统机能或者胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注④），④为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始未、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能为之，需要他人帮助。2015年4月22日6时40分左右，贲成模驾驶苏F×××××号小型轿车沿沈海高速南通往盐城方向1106公里路段时，所驾车前左部与同方向龙涛驾驶的鲁Q×××××重型半挂牵引车牵引的鲁Q42**挂重型集装箱半挂车车厢后右部碰撞，后苏F×××××号小型轿车左侧与中间护栏碰撞，发生道路交通事故，致贲成模受伤。事故发生后，龙涛驾车离开现场。2015年4月30日，南通市公安局交通警察支队高速公路三大队作出道路交通事故责任认定书，认定：贲成模承担主要责任，龙涛承担次要责任。事故发生后，贲成模被送海安县人民医院住院治疗，2015年5月10日出院，出院诊断为：××、脊髓损伤、头皮挫伤，行颈椎前路减压+椎间融合术。2015年10月28日，被告委托附院司法鉴定所对贲成模目前情况是否达到《泰康ＸＸ无忧两全保险》中高残之规定进行鉴定，该所于2015年11月20日出具“关于贲成模的司法鉴定意见书”，分析认为：贲成模C3/4、C6/7平面椎间盘突出伴椎管狭窄、颈脊髓损伤的诊断成立，目前其四肢肌力Ⅲ级等，不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助，达到《泰康ＸＸ无忧两全保险》中高残之规定。鉴定意见为：被鉴定人贲成模C3/4、C6/7平面椎间盘突出伴椎管狭窄、颈脊髓损伤的诊断成立，目前其四肢肌力Ⅲ级等，达到《泰康ＸＸ无忧两全保险》中高残之规定。2016年2月2日，本院为另一诉讼案件委托南通市第一人民医院（以下简称一院司法鉴定所）对贲成模的伤残程度等进行法医学鉴定，该所于2015年2月15日出具“关于贲成模伤残程度等的司法鉴定意见书”，分析认为：被鉴定人颈椎过伸伤的的诊断成立，与交通事故存在因果关系，××为自身病变，与交通事故无关；被鉴定人伤后需适当的休息和营养，受伤后部分生活需他人扶助；被鉴定人构成终身大部分护理依赖（二级护理依赖），护理人数为一人。鉴定意见为：被鉴定人贲成模因交通事故致颈椎过伸伤，遗有四肢肌力下降，构成交通事故一级伤残。原告要求被告理赔，被告于2016年1月27日作出理赔决定通知书，通知如下：贲成模提供的理赔材料，经被告审核，不符合被告条款中高残规定，被告不同意承担保险责任。上述事实，有“泰康ＸＸ无忧两全保险”保险合同、道路交通事故责任认定书、海安县人民医院出院记录、南通大学附属医院司法鉴定所司法鉴定意见书、南通市第一人民医院司法鉴定意见书、理赔决定通知书及当事人陈述等在卷佐证。本院认为：原告贲成模与被告保险公司之间的保险合同关系被告保险公司无异议，原告贲成模与被告保险公司之间的保险合同关系成立、有效，事故发生在保险期间内，被告应依法及合同约定履行义务。双方争议焦点是：1、贲成模的伤情是否达到《泰康ＸＸ无忧两全保险》中高残之规定；2、贲成模的伤情与交通事故的因果关系。关于争议焦点1，被告已委托附院司法鉴定所对贲成模的伤情是否达到《泰康ＸＸ无忧两全保险》中高残之规定进行鉴定，该所已对此作出司法鉴定意见书，该鉴定书鉴定机构及鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，被告对该鉴定意见书有异议，但未能提供足以反驳的相反证据和理由，同时结合一院司法鉴定所的司法鉴定意见书，两者认定的情况基本相同，对附院司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，本院确认其证明力，对其鉴定意见本院予以采信，作为本案裁判的依据。贲成模因交通事故受伤，不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，需要他人扶助，达到《泰康ＸＸ无忧两全保险》中高残之规定。关于争议焦点2，交通事故发生前，贲成模自身患有××，该病为常见病，受伤前并未影响其日常生活活动，并未四肢瘫痪，而交通事故造成其脊髓损伤，脊髓损伤引起中枢神经系统机能障碍，以致四肢瘫痪，终身不能从事工作，全部护理依赖，脊髓损伤是伤残结果的根本性原因，而××与伤残结果没有必然的联系，被告辨称××是伤残结果的主要原因的意见，本院不予采纳。综上，贲成模因交通事故受伤，其伤情达到《泰康ＸＸ无忧两全保险》中高残之规定，保险公司应当按约定给付贲成模交通意外高残保险金，为保险金额的10倍，保险金额为100000元，故保险公司应当给付贲成模交通意外高残保险金1000000元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险股份有限公司南通中心支公司给付原告贲成模交通意外高残保险金1000000元，于本判决发生法律效力后十日内履行。如果被告未按照本判决确定的期间履行金钱给付义务，还应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13800元，减半收取6900元，由被告泰康人寿保险股份有限公司南通中心支公司负担（此款已由原告代垫，被告于履行上述判决义务时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费13800元（开户名：南通市财政局，帐号：47×××82，开户行：中行西被闸支行）。审判员 何志华二〇一六年四月二十六日书记员 范玲玲附《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。人身保险是对人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。财产保险是以财产及其相关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有法律上承认的利益。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 来源：百度搜索“”