（2015）宛龙民二初字第576号
裁判日期: 2016-04-23
公开日期: 2016-06-05
案件名称
原告景应照与被告平安养老保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
南阳市卧龙区人民法院
所属地区
南阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
景应照,平安养老保险股份有限公司河南分公司
案由
养老保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第一百四十条；《中华人民共和国合同法》：第四十条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款
全文
河南省南阳市卧龙区人民法院民 事 判 决 书（2015）宛龙民二初字第576号原告景应照。委托代理人张付晴，代理权限为特别授权。被告平安养老保险股份有限公司河南分公司。委托代理人刘现春，代理权限为一般代理。原告景应照与被告平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老保险河南公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2015年12月3日诉至本院，本院同日作出受理决定，并于2016年3月7日依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告景应照的委托代理人张付晴、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司的委托代理人刘现春到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告景应照诉称，2012年9月27日，原告所在单位南阳市众达科技有限公司为原告在被告投保了团体人身保险两份，保险期限为一年，每份所投险种有意外伤害险30万元，住院补助每天30元，意外医疗2万元。2012年12月8日，原告因意外受伤，为此产生医疗费、护理费、残疾赔偿金等费用。事故发生后，原告向被告申请理赔，但被告理赔不足。请求依法判令1、依法判令被告支付原告保险金99306元（1、住院补贴960元，2、医疗保险金14119元，3、残疾保险金97564元，共计112643元，减去被告已理赔13337元）；2、本案诉讼费由被告承担。被告平安养���保险河南公司辩称，1、被告已经按照合同约定给付意外医疗保险金，2、被告从未收到原告关于意外残疾和住院津贴的保险金的申请，未侵害原告的权利，3、原告的请求已超过诉讼时效。综上，应驳回原告的诉请。经审理查明，原告景应照所在的南阳市众达科技有限公司购买被告平安养老保险河南公司团体人身保险两份，其中一份保单号为GP32001002825764的保单载明，投保人为南阳市众达科技有限公司、被保险人原告景应照、保险期间2012年9月25日零时至2013年9月24日贰拾肆时止、保险期限1年，保费趸交，保险责任为“平安附加残疾保障团体意外伤害保险责任（以下简称意外残疾赔偿）为30000元，平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险责任（以下简称住院补贴）为30元，平安附加意外伤害团体医疗保险责任（以下简称意外医疗）为20000元”；另一份保单��为GP32001002828076的保单，保险期间为2012年9月28日零时至2013年9月27日贰拾肆时止，投保人、保险人、被保险人信息及保险责任与第一份保单的约定一致。2012年12月8日，景应照意外受伤，以“外伤后右膝关节肿痛伴活动功能受限2小时”为主诉到南阳南石医院治疗，该院给予X线检查后，以“右胫骨平台骨折”入住该院外科进行住院治疗，初步诊断为：“1.右胫骨平台骨折；2.右膝部皮肤挫裂伤。”原告景应照住院16天，共计花费医疗费14119.8元。2016年1月8日，位于南阳市卧龙区新华路的南阳市众达科技有限公司证实，“景应照系该公司职工，自2011年以来一直在该公司职工宿舍居住。”。景应照出院后，向被告平安养老河南公司申请理赔，被告作出理赔决定书，对景应照理赔住院补贴保险金、意外医疗保险保险金两项共计13337.57元。受河南震世律师事务所委托，南阳万和法医临床司法鉴定所对景应照伤残程度进行鉴定，于2013年11月7日作出南阳万和司法鉴定所（2013）临鉴字第403号鉴定意见书，鉴定结论为景应照其右胫骨骨折术后属九级伤残。另查明，2013年11月19日原告将被告平安养老河南公司起诉至南阳市卧龙区人民法院，2014年1月6日卧龙区人民法院作出（2013）宛龙金辖初字146号民事裁定书，将该案移送至郑州市金水区人民法院审理，2014年11月14日金水区法院作出（2014）金民二初字第8806号裁定书，该案按撤诉处理。上述查明事实，有原、被告双方当事人在诉讼过程中的陈述以及所举的证据予以证实，并经庭审举证、质证，均已记录在卷。本院认为，一、本案中南阳市众达科技有限公司作为投保人，景应照作为被保险人与被告平安养老保险河南公司签订了保单号���GP32001002825764、GP32001002828076的保险合同，二份保险合同系当事人双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效，当事人双方均应按照合同的约定享受权利履行义务。合同签订后，投保人按照合同约定及时缴纳了保险费，被告亦应按照合同的约定承担相应的保险责任。二、关于本案是否超出诉讼时效，经本院查明原告已经在本案争议的保险事故发生之日起1年内即2013年11月19日向人民法院对被告提起了诉讼，按照《中华人民共和国民法通则》140条之规定，提起诉讼已经引起了诉讼时效的中断，故诉讼时效应从裁定文书作出之日即2014年11月14日重新起算，本案系原告2015年12月3日提起，因此本案原告的诉请未超出法律规定的2年诉讼时效。三、根据合同约定，原告景应照如下损失应由被告承担：1、意外医疗保险金14119.8元。原告意外��伤住院，提供了相关病历，被告对原告产生的医疗费总数额认可，故本院对此予以确认。被告辩称应当扣减部分自费项目并按照90%比例进行计算医疗保险金，该条款约定：“被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付意外医疗保险金。”被告并未举出“当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用”的具体明细及原告医疗费用不合理的部分的证据，对该辩称不予支持。2、住院补贴保险金960元。原告住院16天，两份合同约定住院补贴为60元／天，因此，该项费用为60元／天×16天=960元。3、意外残疾保险金97564元。经鉴定，原告构成九级伤残，原告户籍虽在农村，但自2011年以来在南阳市众达科技有限公司上班并居住在南阳市内，因此，应按城镇标准计算，此项费用为24391元／年×20年×20%=97564元。被告辩称原告提供的意外伤残鉴定意见书，鉴定标准不符合合同约定，应当按照《人身保险残疾程度与给付比例表》的约定，但被告未对该比例表作出足以引起投保人注意的提示，并对该表的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故对原告不产生效力，且被告未申请重新鉴定，故对被告的辩称不予支持。以上费用合计为112643.8元，未超出保险各项责任限额，被告应当予以理赔，扣除被告已支付的13337.57元，被告还应向原告支付99305.43元。本案事实清楚，责任明晰，依据《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条及相关司法解释之规定，判决如下：本判决生效后十日内，被告平安养老保险股份有限公司河南分��司支付原告景应照保单号为GP32001002825764、GP32001002828076保险合同的保险金共计99305.43元。一审案件受理费2282元，由被告平安养老保险股份有限公司河南分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长 刘红艳审 判 员 吴张红人民陪审员 李 峰二〇一六年四月二十三日书 记 员 张 涛 来自：