（2016）吉08民终139号
裁判日期: 2016-04-23
公开日期: 2016-11-10
案件名称
新华人寿保险股份有限公司白城中心支公司与李佳旺保险纠纷二审民事判决书
法院
吉林省白城市中级人民法院
所属地区
吉林省白城市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
新华人寿保险股份有限公司白城中心支公司,李佳旺
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
吉林省白城市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）吉08民终139号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司白城中心支公司负责人：蔡建明，总经理。委托代理人：李晓旭，吉林同信法大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李佳旺，男，现住白城市。法定代理人：狄敏，女，现住吉林省桦甸市。委托代理人：时国峰，吉林镜鉴律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司白城中心支公司（以下简称新华保险）因保险合同纠纷一案，不服洮北区人民法院（2015）白洮民二初字第110号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人委托代理人李晓旭、被上诉人法定代理人狄敏及其委托代理人时国峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明：2013年7月19日，投保人李继敏（原告之父）与被告签订了福如东海A款终身寿险（分红型）和附加安康提前给付重大疾病险二险种，福如东海A款终身寿险（分红型）基本保险金额为100，000.00元。附加安康提前给付重大疾病险保险金额为100，000.00元。本合同生效时间为同年7月20日。投保人指定受益人为本案原告，本人为被保险人。嗣后，投保人如期缴纳了保费。在2015年2月16日被保险人李继敏因患肠癌病故，受益人遂向原告索赔，被告拒绝赔偿。原审认为：被保险人李继敏与被告签订了有效的人身保险合同，系福如东海A款终身寿险（分红型）和附加安康提前给付重大疾病险二险种。福如东海A款终身寿险条款第13页2.3：“保险责任，在本合同保险期内，本公司承担下列保险责任:身故或身体全残保险金，本保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故或身体全残（详见释义），本公司按以下二者之和给付身故或身体全残保险金，本合同终止。1、基本保险金额的10%。2、本保险实际交纳的保险费。被保险人因意外伤害（详见释义）或于本合同生效之日起一年后因疾病身故或身体全残，本公司按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和给付身故或身体全残保险金，本合同终止。”附加安康提前给付重大疾病保险条款第22页2.3.1：“（2）被保险人于本合同生效或合同效力恢复之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止、主险合同同时终止。本公司基于条款第2.3.1（2）项承担重大疾病保险责任时，对于重大疾病保险金和主合同项下的身故或身体全残保险金，本公司只给付其中一项；在给付其中任意一项后，本合同和主险合同终止。”根据《中华人民共和国保险法》第十二条规定“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的保险。”原告请求被告立即支付附加安康重大疾病险理赔款100，000.00元。符合法律规定和双方合同的约定，故本院依法予以支持。因原告请求被告立即支付福如东海A款终身寿险理赔款20，600.00元的请求不符合原、被告保险合同的约定，故本院不予支持，依法应予驳回。至于被告关于投保人故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除合同，并且对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。被告向原告做出的解除合同、不给付保险金、不返还保险费的拒付通知，符合保险合同的约定和保险法第十六条的规定。因此请依法驳回原告的诉讼请求的辩解，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题解释（二）》第七条：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”之规定，被保险人李继敏与被告保险合同成立后，被告知道或应当知道投保人李继敏未履行如实告知义务，被告仍然收取保险费，而又以保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的不符合法律规定，故被告的辩解不成立，本院不予支持。综上，本院依照《中华人民共和国保险法》第十二条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司白城中心支公司于本判决生效后立即给付原告李佳旺保险金100，000.00元。二、驳回原告其他诉讼请求。宣判后新华保险不服，上诉称：要求撤销（2015）白洮民二初字第110号民事判决第一项，并由被上诉人承担诉讼费用。主要理由为：一审认定事实错误。上诉人是在原告申请理赔后，进行理赔查勘过程中发现的投保人故意隐瞒疾病，带病投保，因此作出拒付决定的，李继敏做为投保人和被保险人，在进行投保时故意隐瞒了自己的疾病史。所隐瞒的疾病，每一项都足以为影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的重要情况。李继敏是低保，而高保费与低保的家庭状况不相适应，结合投保前的疾病史，显然是故意隐瞒自己的严重疾病，于发重病或病故时取得理赔金。根据保险合同条款第5.1条的约定及《保险法》第十六条的规定，上诉人向被上诉人作出的解除合同、不给付保险金、不返还保险费的拒付通知，符合保险合同的约定和《保险法》第十六条的约定。被上诉人辩称：1、投保人在投保之时，新华保险公司的代理人就知道投保人患有脑梗、糖尿病等疾病，而且按照保险公司的要求在投保之前做了体检。根据保监会关于被保险人的规定，对于已满50周岁的投保人应进行体检，新华保险却否认了该事实，是没有根据的；2、根据保监会有关保险业务的规定，超过10万元额度的保险金也应当进行体检。新华保险公司现已经存有被保险人体检的相关体检单，那么从这一点讲，上诉人也不能以未履行告知义务为由而拒绝给付保险金；3、新华保险公司已经知道被保险人患有糖尿病和脑梗，已在投保之前调取了医院的病例，从时间看，既然新华保险公司已经知道未告知的事实，或者是具有解除的事实时，在30日内没有行使解除权，根据2013年保险法司法解释第十六条第三款规定，解除权已经消灭；4、投保之后最终发生保险事故之时，导致被保险人死亡的疾病是肠癌，并不是投保之前的糖尿病，脑梗，该疾病是在保险合同成立生效时候患的，也是因为肠癌导致死亡的。据此，新华保险公司不能解除该合同，也不能拒付保险金，新华保险公司在知道了投保人患有疾病的情形下，又收取了2014年8月25日第二次保费，基于此事实，根据2013年保险法解释第十六条第六款的规定，保险人知道或应当知道投保人患有疾病，应当继续履行合同。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。根据上诉人的上诉请求及被上诉人的答辩，本院归纳本案的争议焦点为：上诉人应否承担保险理赔责任，并支付10万元保险金？双方对本院归纳的争议焦点均无异议。上诉人二审中未提交新证据。被上诉人为证实其主张提供一张2014年8月25日第二次交保费的发票，用以证明李继敏一直在履行保险合同。上诉人质证认为不能证明签订保险合同前知道患有疾病的情形。上诉人对该证据真实性未提出异议，本院对被上诉人继续履行合同并交纳保险费事实予以确认。经二审查明事实与一审相同。根据双方争议的焦点，结合本案事实，本院综合评判如下：双方签订保险合同，是为了保证投保人交付一定的保险费后，保险人根据保险费的数额及被保险人的自身情况在保险事故发生时向保险受益人支付相应的理赔款的合同。该保险合同以双方认可并相对公平为原则，而要求投保人如实告知被保险人的既往病史，目的既是为了保证合同的公平性，避免保险人签订有失公平的合同，从而提高了违背保险人意愿的赔付概率。《中华人民共和国保险法》第十六条也为此对保险人隐瞒既往病史的情形做了惩罚性规定。因此，从双方签订保险合同的目的来看，能依据保险法第十六条拒绝赔付的情形，应该是被保险人发生重疾或因疾病引起病故时，直接起因是被保险人隐瞒的以往病史或对保险事故的发生具有一定参与度。本案中，被保险人因肠癌死亡，并不是因既往病史，因此既往病史并不是导致被保险人死亡的直接起因，亦不具有一定参与度。既往疾病在投保时也具有痊愈的可能性。被保险人的既往病史虽然增加了保险事故发生的概率，但导致保险事故发生的疾病并不是因保险概率的增加而发生，该保险事故的情形并不符合保险第十六条的规定。保险人明显曲解了保险法第十六条，对其进行法律规避并进行了扩大解释。另外，从合同履行情况来看，保险人是在被保险人发生保险事故时才核查被保险人的既往病史，而之前仍正常收取保险费，在保险事故发生时依据被保险人的既往病史而拒付，这对被保险人亦有失公平，在合同签订前保险人应先就被保险人是否符合投保对象进行审查，避免投保人因不符合条件的被险人而多交纳不应支付的保险费。综上，被保险人死亡与其既往病史不具有关联性，该保险理赔符合双方签订保险合同的真实目的，上诉人应依约履行，向被保险人支付保险金。综上，原审判决事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2820.00元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司白城中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张国君代理审判员 吴金研代理审判员 苏 波二〇一六年四月二十三日书 记 员 吕 超 百度搜索“”