（2015）鄂江汉行初字第00288号
裁判日期: 2016-04-22
公开日期: 2016-05-31
案件名称
杨胜利与武汉市青山社会保险管理处、武汉市医疗保险中心卫生行政管理、劳动和社会保障行政管理一审行政判决书
法院
武汉市江汉区人民法院
所属地区
武汉市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
杨胜利,武汉市青山社会保险管理处,武汉市医疗保险中心,武汉一冶建筑安装工程有限责任公司
案由
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》：第八条；《工伤保险条例（2010年）》：第三十七条；《湖北省工伤保险实施办法》：第五十三条，第三十九条；《中华人民共和国行政诉讼法》：第三十四条第一款，第七十条
全文
湖北省武汉市江汉区人民法院行 政 判 决 书（2015）鄂江汉行初字第00288号原告杨胜利。委托代理人韩艳云、湖北华徽律师事务所律师。被告武汉市青山社会保险管理处，住所地武汉市青山区和平大道973号。法定代表人李长任，处长。委托代理人王璞，系该处工作人员。被告武汉市医疗保险中心（武汉市工伤生育保险中心、武汉市医疗保险稽查办公室），住所地武汉市江汉区唐家墩路**号国创大厦*楼。法定代表人涂仁清，主任。委托代理人覃梦，系该中心工作人员。第三人武汉一冶建筑安装工程有限责任公司。法定代表人张小强，董事长。委托代理人彭浩喆，系该公司员工。委托代理人梁会银，系该公司员工。原告杨胜利（以下简称“原告”）不服被告武汉市青山社会保险管理处（以下简称“被告青山社保处”）、被告武汉市医疗保险中心（武汉市工伤生育保险中心武汉市医疗保险稽查办公室）（以下简称“被告医疗保险中心”）劳动行政给付，向本院提起行政诉讼。本院于2015年11月24日受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年3月7日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人韩艳云，被告青山社保处的委托代理人王璞，被告医疗保险中心的委托代理人覃梦，第三人武汉一冶建筑安装工程有限责任公司（以下简称“第三人”）的委托代理人彭浩喆、梁会银到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告青山社保处、被告医疗保险中心经审核于2015年8月27日作出的《武汉市工亡人员待遇审核表》载明：社保／身份号码：××／××，姓名：杨胜利，性别：男，年龄：43，工伤（亡）时间：2013年11月7日，工伤认定时间：2014年11月12日。伤残等级：九级；一次性伤残补助金：XXXX元，已获民事赔偿：XXXX元。社保处（分局）审核意见：一次性伤残补助金XXXXX元，民事赔偿XXXXX元，无差额；工伤生育保险中心审核意见：审支。原告诉称：2013年11月7日10时15分许，原告从料场排除装载机故障后返回工程部，经过张家港市杨舍镇泗闸路一冶商砼前时被机动车撞伤。2014年2月28日，原告受伤经武汉市人力资源和社会保障局认定为工伤，伤情经鉴定为九级伤残。2015年8月26日，第三人协助原告申请办理工伤待遇，被告青山社保处及医疗保险中心告知原告其交通事故已经赔偿，无差额再赔偿。原告认为，两被告的行政审核不符合《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，故原告诉请法院判决：1、撤销两被告于2015年8月27日对原告所作出的武汉市工伤伤残待遇审核行为，并为其重新核定工伤保险待遇。2、诉讼费用由两被告承担。被告青山社保处答辩：原告发生交通事故后，经武汉市人力资源和社会保障局认定确为工伤。根据《工伤保险条例》第三十七条第一款的规定，经计算，原告的一次性伤残补助金为XXXX元。原告的工伤保险待遇应适用湖北省人民政府令第257号《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条规定，而不适用湖北省人民政府令第375号《湖北省工伤保险实施办法》的规定。综上，原告已经获得了XXXX元的事故损害赔偿，且赔偿金额高于工伤保险待遇，差额部分为零元，故作出无差额的审核意见。被告医疗保险中心书面答辩：被告青山社保处根据《工伤保险条例》进行待遇核定，根据原告工伤发生及认定时间，其工伤待遇核算适用湖北省政府令第257号《湖北省工伤保险实施办法》，而非修订后的新办法湖北省政府令第375号《湖北省工伤保险实施办法》。职工工伤涉及其他民事伤害赔偿的，应按照有关规定索取伤害赔偿。获得的伤害赔偿低于工伤保险待遇的，根据用人单位是否参加工伤保险，由经办机构或所在单位补足差额部分。经审核，原告所获民事赔偿XXXX元高于工伤核算XXXX元的伤残补助金，故伤残补助金补偿零元。综上，本中心对原告工伤待遇的核定，事实清楚，核算正确，程序合法，请求驳回原告全部诉讼请求。第三人表示尊重法院的裁判结果。经审理查明：原告系第三人公司员工。2013年11月7日10时15分许，原告到公司料场排除料装载机故障后返回工程部，经过张家港市杨舍镇泗闸路一冶商砼前时被机动车撞伤。经张家港市公安局交通巡逻警察大队张公交西认字（2013）第0068号《道路交通事故认定书》认定，在该起事故中司机赵磊承担全部责任，原告无责任。经原告申请，武汉市人力资源和社会保障局于2014年2月28日作出武人社工险决字（2014）第0184号《认定工伤决定书》，以原告2013年11月7日10时15分许所受伤害属于因工外出期间由于工作原因受到伤害所致，认定为工伤。同年11月12日，武汉市劳动能力鉴定委员会作出武劳鉴结字（2014）2165号《职工工伤与职业病劳动能力鉴定结论通知书》认定，原告工伤的致残程度为九级。上述交通事故发生后，经协商，原告获取保险公司支付的伤残补助费XXXX元。2015年8月，第三人向被告青山社保处申请办理原告的伤残待遇，同月20日，被告青山社保处的审核意见为：一次性伤残补助金XXXX元，民事赔偿XXXX元，无差额；同月27日，被告医疗保险中心的审核意见：审支。原告不服该核定，提起本案行政诉讼。另查明，本院受理原告起诉后，于2015年11月25向被告医疗保险中心送达起诉书副本、应诉通知书及举证通知书，2016同年3月7日，被告医疗保险中心向本院提供证据材料。上述事实，有原、被告分别提交的以下证据材料予以证实：原告提交的证据材料包括：1、《武汉市工伤人员伤残待遇审核表》；2、原告的出院记录；3、《中国人民财产保险股份有限公司理赔协议书》；4、武人社工险决字（2014）第0184号《工伤认定决定书》；5、武劳鉴结字（2014）2165号《武汉市职工工伤与职业病劳动能力鉴定结论通知书》；6、张公交西认字（2013）第0068号《道路交通事故认定书》。被告青山社保处提交的的证据材料及依据包括：1、武人社工险决字（2014）第0184号《工伤认定决定书》；2、武劳鉴结字（2014）2165号《武汉市职工工伤与职业病劳动能力鉴定结论通知书》；3、《武汉市工伤人员伤残待遇审核表》；4、《中国人民财产保险股份有限公司理赔协议书》；5、《武汉市职工社会保险缴费明细查询单》；6、规范性文件：《中华人民共和国社会保险法》第八条、第七十二条；《武汉市工伤保险实施办法》、湖北省政府令第257号《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条；湖北省政府令第375号《湖北省工伤保险实施办法》第五十三条规定；《关于印发武汉市工伤保险待遇审核操作规范》第十九条。第三人未提交证据材料。本院认为：一、根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，被告青山社保处、被告医疗保险中心负责本行政区域内的工伤保险工作，有权作出本案关于职工社会保险待遇的核定。二、按照《工伤保险条例》的规定，参加工伤保险的企业职工发生工伤被确认后，由社会保险经办机构从工伤保险基金中给予工伤保险待遇。原告为参保企业的职工，在因工外出期间由于工作原因受到伤害，由武汉市人力资源和社会保障局认定为工伤。依《工伤保险条例》第三十七条的规定，职工因工致残被告鉴定为七级至十级伤残的，享受从工伤保险基本按伤残等级支付一次性伤残补助金的待遇。原告虽通过协商调解获得了交通事故责任方的民事赔偿，但根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《工伤保险条例》的相关规定，原告的工伤是因用人单位以外的第三方侵权所致，除可依法获得侵权人的民事赔偿外，还可以根据《工伤保险条例》的规定获得工伤保险待遇。且湖北省政府令375号《湖北省工伤保险实施办法》第五十三条规定：“本办法自2015年2月1日起施行。××的职工尚未完成工伤认定的，按照本办法规定执行；本办法施行前已完成工伤认定的，本办法施行后发生的工伤保险待遇按照本办法规定执行”。原告的工伤认定决定于2014年2月28日作出，但被告青山社保处和被告医疗保险中心作出被诉工亡待遇初审和审核的时间分别为2015年8月20日和2015年8月27日，故被诉工伤待遇审核应当适用湖北省人民政府令第375号《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条第二款“职工因第三人的原因导致工伤，工伤职工或者其近亲属可以按照有关规定索取民事赔偿。经办机构不得以工伤职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇，但第三人已经支付的医疗费用除外”的规定。两被告分别作出核定“无差额”及“审支”的工伤人员待遇审核的具体行政行为系适用法规错误，依法应予撤销。三、被告医疗保险中心在收到起诉状副本之日起十五日内无正当理由逾期提供证据，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条第二款的规定，视为没有相应证据。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）、（二）项之规定，判决如下：一、撤销被告武汉市青山社会保险管理处、被告武汉市医疗保险中心（武汉市工伤生育保险中心武汉市医疗保险稽查办公室）于2015年8月27日作出的《武汉市工伤人员伤残待遇审核表》的具体行政行为。二、责令被告武汉市青山社会保险管理处、被告武汉市医疗保险中心（武汉市工伤生育保险中心武汉市医疗保险稽查办公室）在本判决生效后60日内重新核定关于原告杨胜利工伤的伤残待遇审核。本案受理费50元、其它诉讼费用120元，合计170元由被告武汉市青山社会保险管理处、被告武汉市医疗保险中心（武汉市工伤生育保险中心武汉市医疗保险稽查办公室）共同负担（此款原告已预付本院，两被告于本判决生效后十日内支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长 鄂焕斌人民陪审员 方 毅人民陪审员 熊昌全二〇一六年四月二十二日书 记 员 陶 浪速 录 员 徐 爽 更多数据：