（2016）赣0430行初1号
裁判日期: 2016-04-22
公开日期: 2016-05-30
案件名称
胡玉老诉彭泽县医疗保险局不履行社会保障行政管理法定职责一案一审行政判决书
法院
彭泽县人民法院
所属地区
彭泽县
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
胡玉老,彭泽县医疗保险局
案由
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》：第二十七条；《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十二条
全文
江西省彭泽县人民法院行 政 判 决 书（2016）赣0430行初1号原告胡玉老。委托代理人许超群,彭泽城关法律服务所法律工作者。被告彭泽县医疗保险局法定代表人沈汉平，局长。委托代理人李继承，书记。委托代理人徐友详，江西国风律师事务所律师。原告胡玉老认为被告彭泽县医疗保险局不履行社会保障行政管理法定职责，于2016年1月4日向本院提起行政诉讼，本院同日立案，1月7日向被告送达了起诉书副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年3月25日公开开庭进行了审理，原、被告委托代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向被告提出申请，称其为彭泽县企业职工医疗保险的参保人，因驾驶电动车摔倒受伤，住院治疗花去医疗费28252元，与侵权人之间纠纷已经处理，现请求彭泽县医疗保险局对其医疗费按规定报销。原告诉称，2013年11月14日17时许，原告驾驶电动车由彭泽县城往黄花镇方向行驶，在龙城镇塔桥路段撞上未盖好的下水道窖井盖上，身体受伤，用去医疗费28252元。原告为此起诉了九江信华集团彭泽分公司、彭泽县交通局，彭泽县人民法院作出判决后，原告前往被告单位请求按规定报销，被告以时间超过等理由推诿，拒绝履行其法定义务。原告认为，其既享有侵权损害赔偿请求权也享有医疗保险待遇请求权，两者虽基于同一损害事实，但存在两个不同的法律关系，不能相互替代，互不排斥，可以兼得，况且原告在侵权诉讼中也没得到全额赔偿。故请求判令被告立即履行法定职责，对原告的相关医疗费进行核实报销，本案的诉讼费用由被告承担。原告提供特快专递回执单、医保报销申请、医疗费清单各一份，证明向被告申请报销医疗费的事实。被告辩称，原告的诉求于法无据，与法律规定相悖，《中华人民共和国社会保险法》第30条规定，医疗费用应当由第三人负担的，不纳入基本医疗保险基金支付范围，《九江市城镇职工医疗保险实施办法》第16条也明文规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹金的支付范围，本案原告的伤情由第三人侵权所致，其发生的医疗费应当由第三人支付，且第三人已承担；本案中被告不存在不作为情形，原告起诉不具备起诉条件，原告至今未向被告提交待遇支付申请，在起诉不作为的案件中，原告应当提供其提出申请的证据。故原告起诉不符合法律规定，依法应予驳回。被告提供本院（2014）彭民一初字第261号民事判决书，另提供《中华人民共和国社会保险法》30条、《九江市城镇职工医疗保险实施办法》16条作为法律依据，证明原告受伤是由第三人侵权所致，并已得到赔偿支付，原告要求报销医疗费不符合规定。经庭审质证，对原告主张已申请报销医疗费的事实，被告予以认可。经审理查明：原告系我县龙城镇居民，持有彭泽县企业职工医疗社会保险证。2013年11月14日17时许，原告驾驶电动车由彭泽县城往黄花镇方向行驶，在龙城镇塔桥路段撞上未盖好的下水道窖井盖上，身体因此受伤，用去医疗费28252元。原告因此提起诉讼，我院2014年10月24日作出（2014）彭民一初字第261号民事判决，判决九江信华集团彭泽分公司承担60%的责任，赔偿原告损失35727元，并已赔偿完毕，余下40%的责任原告自行承担。原告随后向被告申请要求报销医疗费，被告一直推诿。以上事实有如下证据证明：原告提供的特快专递回执单、医保报销申请、医疗费清单各一份，本院（2014）彭民一初字第261号民事判决书以及双方当事人的陈述。本院认为：《中华人民共和国社会保险法》27条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，按照国家规定享受基本医疗保险待遇，原告持有彭泽县企业职工医疗社会保险证，有权依法享有基本医疗保险待遇，被告作为社会保险业务经办机构，对参保对象的医疗费用依法审核，并从基本医疗保险基金中按规定标准予以支付属其职责；《社会保险基金先行支付暂行办法》第2条规定，参加基本医疗保险的职工或居民由于第三人侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按确定的责任大小依法承担，超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付，原告因第三人侵权造成损失，第三人只承担60%的责任，原告医疗费并未完全从第三人处获得赔偿，其作为参加基本医疗保险的居民，有权要求被告对未获赔部分的医疗费予以审核，并从基本医疗保险基金中按规定标准支付，被告辩称不符合法律、规章规定，不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第72条规定，判决如下：被告于本判决生效之日起10日内，作出对原告医疗费依法按规定核准支付的行为。案件受理费50元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审 判 长 朱子贵审 判 员 江银凤人民陪审员 刘江林二〇一六年四月二十二日书 记 员 彭楚云 搜索“”