（2016）苏02民终397号
裁判日期: 2016-04-22
公开日期: 2016-08-01
案件名称
花金英、徐斌与无锡市第二人民医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
江苏省无锡市中级人民法院
所属地区
江苏省无锡市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
花金英,徐斌,无锡市第二人民医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏02民终397号上诉人（原审原告、反诉被告）花金英。上诉人（原审原告、反诉被告）徐斌。委托代理人龚拥军（受俩上诉人共同委托），江苏圣典律师事务所律师。上诉人（原审被告、反诉原告）无锡市第二人民医院，住所地无锡市中山路**号。法定代表人易利华，该院院长。委托代理人陆胜，该医院员工。委托代理人易凤琳，江苏英特东华律师事务所律师。上诉人花金英、徐斌与上诉人无锡市第二人民医院（以下简称二院）因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服无锡市崇安区人民法院（2014）崇民初字第00866号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审查明：徐国良（1956年1月5日生）与花金英系夫妻关系，二人生育独子徐斌。徐国良之父徐荣贵于1999年8月11日死亡，其母宋小章于1998年1月15日死亡。2011年11月19日8时55分，徐国良因“头晕、行走不稳1天余，发现加重伴口齿不清3小时余”至二院门诊，二院对徐国良进行了脑部CT检查、心电功能测试等检查，头部CT示：脑干、双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑皮质萎缩，心电图示窦性心律，轻度ST段改变，电轴左偏，诊断：脑梗死、高血压病Ⅲ期、2型糖尿病。于同日10时10分徐国良住院治疗，入院后予以低分子肝素抗凝，氯比格雷抗血栓，依达拉奉抗自由基，甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，法舒地尔改善脑循环，乙酰谷酰胺保护脑细胞及调节血压、血糖等综合治疗。同日10时50分二院向徐国良家属花金英出具病危病重通知单。同日下午徐国良阵发性烦躁，无恶心呕吐，无抽搐，测血压180/100mmHg，神志清，查生化示血糖13.8mmol，余正常，血常规、心肌酶谱、心肌损伤三合一均正常，予以地西泮10mg注射未见明显好转，复查头颅CT，较前片未见明显变化。2011年11月20日11时30分，二院再次向徐国良家属发出病危病重通知单。2012年6月27日，徐国良肺部感染加重，同年6月30日6时21分经抢救无效死亡。治疗期间发生门诊医疗费744.8元、住院医疗费557256.7元（其中由社保承担481940.53元，自费部分为75316.17元；徐国良已向二院支付医疗费9000元，余66316.17元未支付）、白蛋白等自购药47885元、专家会诊费3000元、护理费10900元。花金英、徐斌认为二院的医疗行为存在主要过错，导致徐国良的死亡，遂于2014年7月10日诉至原审法院，请求法院判令：1、由二院按照70%比例赔偿医疗费、护具费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，合计819396元的70%，即573577.2元；2、诉讼费、鉴定费由二院承担。针对该诉讼，二院答辩并提起反诉称：其对徐国良实施的治疗过程不存在过错，徐国良的死亡是因自身病情发展所致，徐国良的死亡与其治疗行为之间不存在因果关系，请求驳回花金英、徐斌对其的诉讼请求。徐国良在其处就诊，在住院期间共拖欠医疗费66316.17元未支付，花金英、徐斌系徐国良的法定继承人，应当支付拖欠的医疗费，故提起反诉要求花金英、徐斌支付医疗费66316.17元并承担诉讼费。诉讼中，应花金英、徐斌的申请，法院委托无锡市医学会对二院的医疗行为是否构成医疗损害进行鉴定。2013年5月14日，无锡市医学会因病历资料中患者的发病时间不一致而致函法院，认为本案争议焦点在于患者有无溶栓治疗的适应症，而发病时间是判断有无溶栓适应症的关键因素之一，故要求明确患者徐国良的发病时间：1、2011年11月19日门急诊病历示：头晕、行走不稳2天。2、入院录示：头晕、行走不稳1天余，发现加重伴口齿不清3小时余。3、2011年11月21日、11月30日心电图申请单示：突发头晕、行走不稳伴口齿不清3小时余。4、2011年11月20日病危通知单上示：突发头晕、行走不稳伴口齿不清3小时。法院组织双方对徐国良的发病时间进行确认。花金英、徐斌认为：徐国良在2011年11月18日仍在无锡科嘉图文快印有限公司上班，其系开电瓶车送货人员，如头晕行走不稳是不能正常上班的，徐国良是在2011年11月19日晨起后发病的，门诊病历、入院记录存在被二院修改的事实。二院则认为上述记载并不矛盾：徐国良在2011年11月19日门诊时称头晕、行走不稳2天，据此理解其2011年11月18日起有上述症状；2011年11月19日入院记录上记载头晕、行走不稳1天余，也反映其2011年11月18日起有上述症状；关于2份心电图申请单及病危通知单，“3小时余”强调的是口齿不清的症状，故徐国良的发病时间是2011年11月18日，且出现头晕行走不稳的症状并不代表是持续头晕行走不稳、不能上班工作，只是代表最早出现该情况的时间。对此，法院向无锡科嘉图文快印有限公司的时莲、宋晓敏进行了调查，询问徐国良的上班时间、工作内容、身体状况。时莲、宋晓敏均确认：徐国良2011年11月18日在上班，担任临时送货员工作，如果有工作则驾驶二轮电瓶车送货。2011年11月18日左右徐国良和同事玩笑打闹时，一位同事推了徐国良一下，徐国良就往后倒了过去，故不确定是否当天徐国良就出现了头晕行走不稳的情况，也不清楚徐国良倒下去是开玩笑还是真的身体不稳。花金英、徐斌、二院对上述调查笔录真实性均无异议。关于徐国良的发病时间，原审法院认为：徐国良到二院门诊时间为2011年11月19日8时55分，住院时间为同日10时10分，门诊病历记录的是徐国良最原始的主诉发病情况，徐国良自身也持有门诊病历一段时间，如认为医生记录不准确可及时提出异议并要求医生修改，且门诊时，二院、徐国良均不能预知徐国良之后的病情发展趋势，门诊病历记载内容的真实性应予确认。据此，应认定徐国良到二院门诊的时间是2011年11月19日8时55分、住院时间为同日10时10分，患者出现“头晕、行走不稳”是在住院前1天余，出现“头晕、行走不稳加重伴口齿不清”是在住院前3小时余。2013年9月3日，无锡市医学会出具“无锡医损鉴[2013]14号”《医疗损害鉴定书》，载明专家意见为：医方的医疗行为符合诊治规范，本例不属于医疗损害；医方的病历书写不规范、入院后医患沟通不充分，存在不足，但是与患者死亡后果无因果关系。经质证，花金英、徐斌、二院对鉴定意见书真实性均无异议，但花金英、徐斌对鉴定意见书中徐国良的发病时间及鉴定意见内容均有异议，申请省级医疗鉴定。应花金英、徐斌的申请，法院委托江苏省医学会对二院的医疗行为是否构成医疗损害进行鉴定。2014年5月14日，江苏省医学会出具江苏医损鉴[2014]016号医疗损害鉴定书，载明专家意见：1、根据患者入院临床表现及辅助检查，医方诊断：脑梗死、高血压病III期、2型糖尿病邓明确，医方予以抗凝、抗血小板聚集、调脂、清除自由基及脑保护监测血压等治疗符合缺血性脑血管病的治疗规范。2、临床实践中，溶栓治疗系急性缺血性脑血管病的重要的治疗手段之一，但其具有很高的风险性，具体表现为可诱发隐匿性出血性疾病发作，引发出血性脑梗死，治疗效果将适得其反，甚至危及生命，故实施该治疗具有严格的适应症和禁忌症；根据委托方移交的鉴定资料提示，该患者发病已超过6小时，虽有脑功能损害的体征，但其损害程度较轻、血压持续较高，以上客观检查数据均不符合行溶栓治疗的指征。3、医方在诊疗行为中的过错：（1）医疗文献书写不规范。门急诊病历、入院录及心电图申请单上记录的发病时间不统一；（2）当患者入院后，医方对病情的严重性估计不足，与患方家属未作全面的充分的知情告知义务；未能充分阐述溶栓治疗的优越性、潜在的风险性及患者当下是否适合行溶栓治疗以便争取患方的理解和配合；（3）医方在患者病情变化时积极维护患者生命体征稳定，但同时未能尽快对脑血管功能及脑损害程度进行再次评估如行CTA、MRI等检查；4、专家鉴定组根据委托方移交的病历资料认为，患者不具备溶栓治疗的指征，患者最终死亡系自身基础疾病如脑血管病等演变结果；虽然医方在诊疗过程中存在上述过错行为，但与患者死亡之间无因果关系。经质证，花金英、徐斌、二院对鉴定意见书真实性均无异议。诉讼中，花金英、徐斌申请江苏省医学会书面答复如下质疑：1、2011年11月20日的病危病重通知单及21日心电图申请单上有两位医师在两个时间点书写了相同内容“突发头晕、行走不稳伴口齿不清3小时余”是否符合病历书写规范；分析意见认为医疗文献“书写不规范”具体是指哪份医疗文献，不符合哪个规范；鉴定组对于病历资料中关于发病时间几种不同说法是依据什么作出的认定。2、门诊病历记录“头晕、行走不稳2天”，该症状是发作性出现还是持续存在；11月18日一天患者都在从事骑电瓶车送水工作的事实有无被鉴定组参考。3、血压升高、劳累过度、眩晕发作、短暂性脑缺血发作（TIA）等均可表现为发作性“头晕、行走不稳”，根据门诊病历的记录是否可以确定患者18日已发生脑梗塞。4、分析意见中“该患者发病已超过6小时”其中“发病”是指出现“头晕、行走不稳”症状还是指发生“脑梗塞”；溶栓治疗的时间窗从发生头晕症状起算还是发生脑梗塞起算。5、神经病学从第四版到第七版均强调对于静脉溶栓治疗的适应症尚无一致结论，提出几点供临床参考，且供参考的内容一直存在变动，可见对于溶栓适应症并无统一标准，分析意见“临床实践中一般溶栓治疗需评分在7-24分”的规范依据是什么。6、患者入院检查显示口齿不清、左侧面瘫、左侧肢体肌力障碍、闭目难立证卧床不能配合检查，病立即下病重通知，鉴定意见认为损害程度较轻的理由是什么。7、根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，鉴定专家认为患者存在哪些出血危险因素？如何权衡患者实施溶栓治疗的利弊。8、患者19日、20日CT报告“脑干、双侧基底节区腔隙性梗死”是既往形成的微梗死灶，于本次疾病无关。12月7日CT报告的“脑干及右侧小脑半球梗死灶”才是患者这次突发脑梗塞的梗死灶，在20日凌晨患者的脑CT上尚未显现，由此也可以推断患者的脑梗塞是在19日以后才发生的，所以在患者入院时已经发生脑梗塞6小时以上没有依据。9、溶栓治疗对于脑梗塞患者的预后有重大影响，如二院对患者或家属进行相关告知，患者是会选择进行溶栓治疗的，事实上由于没有进行溶栓治疗导致患者病情急剧恶化最后死亡，二院的医疗过错行为和患者的死亡之间因果关系明确。2014年10月20日，江苏省医学会复函如下：1、医疗文献的书写应遵循《病历书写规范》的要求，针对本起医疗纠纷，具体书写不规范是指门急诊病历、入院记录及心电图申请单上记录的时间不一致，违反了《病历书写规范》中要求“各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实”。2、患者头晕、行走不稳症状是持续存在的，入院记录中“头晕、行走不稳1天余，发现口齿不清3小时”说明了患者是2011年11月18日发病的，与门诊病历中的记录相一致。专家鉴定组以病历资料为准，医患双方的现场陈述只作参考。3、患者2011年11月19日8时门诊记录头晕行走不稳2天，指患者于11月18日起病，入院记录头晕、行走不稳一天余，发现口齿不清3小时更是明确指出发病时间至入院时已有1天余，在住院记录中有明确记录。患者2011年11月19日早晨醒后发现在头晕行走不稳基础上发现口齿不清三小时，说明了疾病较前加重，考虑患者为进展性脑梗塞，且属于后循环梗死，故入院后医方即告病重，有患方家属签字。患方认为发现口齿不清三小时就是起病三小时系错误理解，病情是个连续发展的过程，在头晕行走不稳一天基础上又出现另一症状口齿不清持物不稳，直至出现抽搐、意识不清。4、2011年11月19日门诊病历及入院记录说明了患者是在2011年11月18日发病的，并在2011年11月19日早晨醒后在头晕行走不稳基础上出现口齿不清，认为患者系进展性脑梗塞，且属于后循环脑梗塞，溶栓时间窗应从发病时间开始，而不可以从疾病加重时间开始。且从后来病情变化也证实了系进展性脑梗塞。从另一方面来说，即使患者清晨醒来后立即出现头晕伴口齿不清、持物不稳，也证实了患者系在睡眠中发病，在临床实践中，针对睡眠中发生的脑梗塞，如无法明确发病时间，则均以入睡时间为准，在此情况下有也超过了溶栓的时间窗。5、具体参照2007年中国脑血管病防治指南中溶栓适应症第3条：脑功能损害的体征持续超过1小时，且比较严重（NIHSS为7-22分）。6、根据患者入院时症状、体征较轻，入院时NIHSS评分只有3分，损害较轻，但考虑患者后循环梗塞可能，且病情有加重的趋势故医方进行危重告知、此患者系进展性脑梗塞，从其后病情发展看，医方入院时对患者的评估未违反诊疗规范。7、（1）入院时已超过溶栓时间窗。（2）2011年11月19日血压持续升高（收缩压>180mmHg和/或舒张压>100mmHg），尤其是舒张压均大于100mmHg，超过溶栓时间标准。（3）头颅CT：双基底节、脑干多发脑梗，不能排除是否在3个月内发病。（4）入院时NIHSS评分3分，无溶栓指征。8、从门诊病历及入院记录来看，均指患者2011年11月18日发病，并在2011年11月19日早晨醒后在头晕行走不稳基础上出现口齿不清，故鉴定专家组认为，医方考虑患者系进展性脑梗塞，且属于后循环梗塞有依据，故在入院后告知危重。临床实践中头颅CT一般显示脑梗塞灶在发病后24小时左右，但也有部分达72小时后才会显示病灶；且对于小脑脑干、后颅窝病变等，头颅CT显示存在一定缺陷，故不能依据头颅CT显示病灶来推断发病时间，临床实践中只可参考，不能作为发病时间的唯一依据，具体应由临床医师全面分析。9、根据患者入院临床表现及辅助检查，医方诊断明确，治疗符合治疗规范。客观检查数据均不符合行溶栓治疗的指征，患者最终死亡系自身基础疾病如脑血管病等演变结果，医方诊疗行为其中的不足与患者死亡之间无因果关系。经质证，花金英、徐斌对江苏省医学会的答复函不予认可，认为答复函依据的标准是2007脑血管病防治指南，关于严重的标准为评分在7-22分之间，该指南已作废，本案发生在2011年11月，应适用2010年脑血管病防治指南，2010版指南症状没有具体的评分标准，只写了“比较严重”，徐国良在刚入院时就已被下了病重通知单，因此徐国良的症状应属比较严重；溶栓治疗在时间上最迟可以在发病24小时之内实施，二院错过了抢救机会。二院对答复函的真实性没有异议，但认为并不能证明其存在医疗过错，也不能证明医疗过错与损害后果之间存在因果关系。诉讼中，花金英、徐斌虽对江苏省医学会的答复函有异议，但未在法院指定的期限内申请江苏省医学会的相关专家出庭对医疗损害鉴定的相关问题予以解答。以上事实，有医疗损害鉴定书、答复函、住院病史录、门诊病历、入院记录、出院记录、住院病人费用清单、谈话笔录、欠条以及当事人陈述等证据在卷佐证。原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。江苏省医学会的医疗损害鉴定程序合法，医疗损害鉴定书应予采纳。花金英、徐斌对江苏省医学会的医疗损害鉴定意见有异议，并未提供证据证明，且未申请江苏省医学会的相关专家出庭接收质询，故法院对其异议不予采纳。根据江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书，徐国良不具备溶栓治疗的指征，徐国良最终死亡系自身基础疾病如脑血管病等演变结果，虽然医方在诊疗过程中存在医疗文献书写不规范、与患方家属未作全面的充分的知情告知义务等过错，但与患者死亡之间无因果关系，故对花金英、徐斌主张医疗损害赔偿之诉讼请求，法院不予支持。关于反诉，当事人应当按照约定全面履行自己的义务，二院在履行与徐国良之间的医疗服务合同过程中，存在医疗文献书写不规范、与患方家属未作全面的充分的知情告知义务等过错，二院并未全面履行合同义务，无权收取全部医疗费用。双方发生门诊医疗费744.8元、住院医疗费557256.7元，合计558001.5元，法院酌定二院应承担66316.17元。对二院主张花金英、徐斌支付医疗费66316.17元的诉讼请求，法院不予支持。综上，原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第九条第三项、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，原审判决：一、驳回花金英、徐斌本诉的全部诉讼请求；二、驳回二院反诉的全部诉讼请求。一审案件本诉受理费2500元，由花金英、徐斌负担；反诉受理费1457.9元由二院负担。花金英、徐斌不服原审判决，向本院提起上诉称：1、鉴定结论所依据为《2007年中国脑血管病防治指南》，而非《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，属基础性的规范援引错误。2、鉴定结论所依据的患者病症描述缺乏影像学证据，将不具唯一性的通常疾病如高血压等“头晕、行走不稳”症状作为已经发生脑梗塞的症状，所作鉴定结论事实依据严重不足。3、院方在病历记录上对患者发病时间存在多处不同，但原审法院却未充分考虑各病历不同证明力的情况下认定“徐国良到二院门诊的时间是2011年11月19日8时55分、住院时间为同日10时10分，患者出现‘头晕、行走不稳’是在住院前1天余，出现‘头晕、行走不稳加重伴口齿不清’是在住院前3小时余”，并据××确定鉴定机构对适应症评估的时间点，存在明显错误。4、原审法院待鉴定结论出具后再行对患者18日正常上班的事实进行调查，顺序颠倒，也证明所认定的患者脑梗症状时间点错误。综上，其已经完成了反证义务，原审法院仍采信江苏省医学会所作的鉴定结论明显不当，二院在治疗徐国良过程中贻误溶栓治疗时机，未尽到告知义务，剥夺了其治疗选择权。请求二审法院撤销原判，依法发回重审或依法改判支持其原审的诉讼请求。针对花金英、徐斌的上诉，二院辩称：1、溶栓是治疗急性缺血性脑血栓的一个重要手段，但具有非常高的风险，如果采用不当可以诱发隐匿性急性出血，引发出血性脑梗塞。因此，行溶栓治疗必需要有相应指征，患者徐国良入院时血压持续偏高，且发病超过溶栓治疗的最佳时间，相应评分不在该治疗测评范围之内，所以根据患者的临床表现和相关检查认为没有溶栓指征，自认不能采取溶栓治疗。2、患者患急性脑梗入院诊疗十分明确，花金英、徐斌对此并无异议，如果不予认可，后面治疗是没办法进行的。虽然院方在病历书写上存在不规范问题，但该问题系形式上的书写瑕疵，与患者死亡之间没有因果关系。3、本案所作鉴定结论客观真实，鉴定程序合法，省医学会作为鉴定人也对患者家属的问题作了一一答复，足以证明患者死亡系自身基础疾病加上脑血管病变导致，院方并无过错。据此，原审法院认定事实及适用法律均无不当，请求二审法院驳回花金英、徐斌的上诉。二院不服原审判决，向本院提起上诉称：其在抢救和治疗患者徐国良的过程中尽了最大努力，诊疗行为亦不存在过错，患者家属应当向其支付拖欠医疗费用。请求二审法院依法支持其原审提出的反诉请求。花金英、徐斌辩称：二院主张医疗欠费所持欠条上有部分内容系擅自添加，当时由于徐国良病故，家里拮据，要买墓地、办后事等事情都要花钱，故其根据无锡市政策需要凭医保卡去领取一笔丧葬费。但徐国良的社保卡在二院，于是其就去二院医务科找徐主任，徐主任协调后要其履行手续，这才在一张单据上签字。但并非针对拖欠的医疗费进行确认。院方在诊疗过程中存在过错，因此医疗费用应当减免。请求二审法院驳回二院的上诉。二审查明事实与原审法院查明事实一致，本院依法予以确认。二审另查明：根据饶明俐著《中国脑血管病防治指南》（2007年人民卫生出版社版）第六章“常见脑血管病的诊断和治疗”第二节“脑梗死”二“治疗”（三）“改善脑血循环”中第1点“溶栓治疗”建议为：“（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。（2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。（3）对发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可以适当放宽。（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。”而根据中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（中国临床医生2011年第39卷第3期）6.3.1.1“溶栓”的描述为：“溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5小时内或6小时内。”本院认为：除司法鉴定作出程序违法、所作结论标准错误或依据显不充分以及当事人有充分证据可以推翻外，人民法院应当对该司法鉴定予以采信。本案最为主要的争议焦点在于原审法院认定患者徐国良罹患脑梗时间依据是否充分，该争点直接影响到判断患者徐国良在至二院诊疗时是否存在应当采用溶栓治疗的适应症。患者徐国良的病历资料显示该患者病发时间在不同记录时点上存在高度一致性，即：2011年11月19日门急诊病历为“头晕、行走不稳2天”，入院录为“头晕、行走不稳1天余，发现加重伴口齿不清3小时余”；在次日的病危通知单上则为“头晕、行走不稳1天余，发现加重伴口齿不清3小时”、在同月21日、30日心电图申请单上则为“头晕、行走不稳1天余，发现加重伴口齿不清3小时余”。对以上徐国良病发时间的病历记载，原审按照门诊病历及入院记录确定徐国良“出现‘头晕、行走不稳’症状的起始时间为2011年11月18日（入院前一日）”、“出现‘头晕、行走不稳加重伴口齿不清’症状的起始时间为2011年11月19日”并无不当。除原审法院确认理由外，还有如下因素：1、门急诊病历记载与入院记录记载可以反映患者病情的延续性，而21日、30日心电图申请单则完全复制了入院记录上对患者的症状描述，无法解释在前一日即有此症状表述的客观经历时间；2、根据本院核实患者徐国良入院记录在电脑软件系统中的时间戳，亦表明该记录系在该时间段内即告录入，显然双方尚未发生医疗纠纷，二院事先篡改记录可能性极小，在未有其他证据情形下，应当认定该记录客观真实。由于本案所涉病历记载的患者徐国良病发过程连贯、治疗手段对应，仅凭患者在入院前一日照常上班并不能证明其病发时间与接受治疗时间符合溶栓治疗时间窗的要求。据此，上诉人花金英、徐斌相关上诉意见，本院不予采纳。关于本案鉴定作出的参考依据应当以《中国脑血管病防治指南》还是《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》为准的问题。上述指南均属于医学临床研究领域中较为权威的著作，在治疗脑卒中患者确有较大的参考价值，但纵观两著作关于溶栓治疗的表述，并无根本性差异，对于时间窗的要求亦为相符，故医学会所作鉴定结论所参照的参考文献并不存在采用过时、作废的医疗技术标准问题。结合江苏省医学会所作司法鉴定报告及复函内容，均对患者病情发展及二院所作针对治疗进行了细致、科学地分析，上诉人花金英、徐斌仅凭缺乏影像学证据进行质疑尚不具备认定鉴定结论作出依据明显不足的条件。据此，原审法院采信江苏省医学会所作司法鉴定报告并据此判令二院不需承担赔偿责任并无不当。关于二院针对反诉被驳回的上诉，原审根据司法鉴定报告及相应证据认定二院在履行与徐国良之间的医疗服务合同过程中存在医疗过错，虽然因该过错与患者徐国良病逝之间无因果关系，不需承担赔偿责任，但由于其未全面履行合同义务而酌定扣减其医疗费用，该认定亦无不当。所作扣减比例亦充分考虑了个案情况，属合理自由裁量范畴，本院予以确认。故本院对二院提出的上诉亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3457.9元，由上诉人花金英、徐斌负担2000元，由二院负担1457.9元。本判决为终审判决。审判长 潘华明审判员 孙 宏审判员 杜伟建二〇一六年四月二十二日书记员 杨 志 微信公众号“”