（2016）云0328民初550号
裁判日期: 2016-04-22
公开日期: 2016-06-02
案件名称
殷芬荣与新华人寿保险股份有限公司曲靖支公司人身保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
沾益县人民法院
所属地区
沾益县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
殷芬荣,新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条
全文
云南省沾益县人民法院民 事 判 决 书（2016）云0328民初550号原告殷芬荣，女，汉族，1957年8月15日生，沾益县人。指定代理人刘顺平，沾益县西平街道法律服务所法律工作者，一般授权代理。被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司。负责人向阳，公司总经理。委托代理人徐坤宏，云南潘克律师事务所律师，特别授权代理。原告殷芬荣与被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司（简称“新华保险曲靖公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年3月18日立案受理。依法由审判员宋端琦适用简易程序公开开庭进行了审理。原告殷芬荣及为其提供法律援助的法律工作者刘顺平、被告新华保险曲靖公司的委托代理人徐坤宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告殷芬荣诉称：2011年11月24日，原告与被告在新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司签订了一份吉祥至尊并附加08定期重大疾病保险合同，原告按照合同约定如期缴纳了保险费用。2015年10月31日，原告因病在曲靖市第一人民医院住院治疗，经医院诊断病情为：1、主动脉夹层形成；2、高血压3级，极高危。原告的病情为主动脉疾病，系保险范围内的重大疾病，且医院对原告的病情进行微创手术治疗。后原告与被告协商理赔事宜，被告以未开胸、开腹进行切除、置换、修补为由拒不承担保险责任。被告违背诚实信用原则，请求人民法院依法判令被告向原告支付重大疾病保险金20000元，并承担诉讼费用。被告新华保险曲靖公司辩称：被告已向原告详细告知保险合同的相关内容，对保险条款、免责事由均作了详细说明，原、被告的保险合同关系真实合法有效；根据保险合同约定，原告的诉求不在保险合同约定的范围内，达不到保险理赔要求，被告方拒绝赔付，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告殷芬荣及其提供法律援助的指定代理人刘顺平为支持原告诉讼主张，向法庭提交如下证据：证据1，身份证复印件，拟证明原告主体适格；证据2，保险单一份，拟证明原告投保的事实；证据3，续期保险费银行划款对账单，拟证明原告按照合同约定如期缴纳保险费；证据4，病情证明、出院小结、CT报告单、彩色多普勒超声检查、病情记录，拟证明原告的病情；证据5，医疗费收据复印件，拟证明原告的实际损失；证据6，理赔决定书，拟证明被告不予赔偿的事实；证据7，保险公司新格式合同，拟证明按最新的保险合同，同类病情保险公司予以赔偿。被告新华保险曲靖公司的质证意见：对原告证据1至证据7的真实性、合法性及关联性均无异议，提出证据4只能证明原告的病情，未做开胸或开腹手术，与保险合同约定的条款不符，达不到赔付条件；证据7属于健康无忧C款重大疾病保险条款跟被告与原告签订的吉祥至尊并附加08定期重大疾病保险不是同一款保险，签订时间也不一致。被告新华保险曲靖公司为支持其辩解意见，向法庭提交如下证据：证据1，被告营业执照复印件、负责人身份证明，拟证明被告主体适格；证据2，保险单一份，拟证明原被告保险合同关系合法有效；证据3、业务员告知书、人身保险投保提示书、个人业务投保书、保险单签收回执，拟证明被告已尽详细告知及说明保险条款的义务；证据4，索赔申请书、出院通知书、出院小结，拟证明原告被诊断为主动脉夹层形成，住院10天，出院恢复体征正常；证据5，吉祥至尊并附加08定期重大疾病保险条款，拟证明按照保险条款的规定，原告达不到理赔标准，应予拒赔。原告的质证意见：对被告证据1、2、4、5无异议，对证据3提出异议，认为原告是文盲，原告的签名不是本人所签，但手印是原告本人捺的。原告为进一步证明双方签订人身保险合同情况，申请证人徐美记出庭作证，徐美记证明：自己是被告公司的保险业务员，同时原告是其丈夫的姐姐，其也是原告向被告公司购买人身保险的具体经办人。因原告不识字，其将保险条款逐条读给原告听，并作了解释说明，原告于2011年11月25日购买了被告公司吉祥至尊（分红型）保险是主险，附加08定期重大疾病保险，保险公司规定可以代签名，保险合同及相关材料上原告的名字均是由他人代签的，是原告亲自捺的手印。原告买到70岁，保险费5年的都交了，保险合同是真实有效的。健康无忧C款重大疾病保险是2015年9月份推出的，原告所患的疾病在保险范围内，原被告所签的保险合同条款一直没有变更过。经质证，原告方对证人证言无异议；被告委托代理人提出原告购买的附加08定期重大疾病保险条款一直没有变更过，健康无忧C款重大疾病保险与08定期重大疾病保险属于不同的两类保险，不能以健康无忧C款重大疾病保险来证明原告在保险范围内。经过庭审质证、辩论，本院依据证据认定规则及本案当事人的当庭陈述、抗辩，认证如下：原告证据1至7，被告证据1至5及证人徐美记的证言，经审查均具有证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采信，作为认定案件事实的依据。经过开庭质证、认证，本院查明如下事实：2011年11月25日，原告殷芬荣在被告新华保险曲靖公司保险业务员徐美记的介绍推荐下，作为投保人和被保险人向被告购买了吉祥至尊两全保险（分红型），附加08定期重大疾病保险，基本保险金额为20000元，保险费分别为每年交纳3948元和760元，合计每年交4708元，交费期间为5年，续期保险费交费日期为每年11月25日，保险期间为2011年11月25日至2027年11月24日。被告给原告出具保险单一份，同时附带人身保险投保提示书及附加08定期重大疾病保险条款，原告按照保险合同约定逐年交纳保险费，5年交费期间均已全部交清。2015年10月31日，原告殷芬荣患病到曲靖市第一人民医院行急诊CAT检查，诊断为腹主动脉夹层动脉瘤；高血压。后经该医院专科医生确诊为1、腹主动脉夹层；2、高血压3级，极高危。该院行主动脉覆膜支架置入术进行手术治疗，术中置入（先健28mmX120mm）及双侧髂支左侧（14mmX120mm）、右侧（14mmX80mm）给予腹腔主动脉成形，原告于同年10月31日至11月10日在该院住院治疗10天，好转出院，用去医疗费140210.53元。出院后，原告向被告提出理赔申请，被告于2015年12月21日作出不构成赔偿条件的理赔决定通知书。另查明，新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款第二部分2.4保险责任中针对重大疾病保险金规定：“被保险人于本合同生效或复效（以较迟者为准）一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊患有本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力即行终止。”，第五部分释义中5.2本合同所指的重大疾病是指下列疾病、疾病状态或手术。其中25主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。2015年9月，新华人寿保险股份有限公司推出的健康无忧C款重大疾病保险条款6.8.25主动脉手术与6.8.46主动脉夹层均在重大疾病保险范围内。本院认为：原告作为投保人和被保险人与被告新华保险曲靖公司签订的吉祥至尊两全保险（分红型），附加08定期重大疾病保险合同，是双方在平等自愿的基础上真实意思表示，符合法律规定，属有效合同，对双方当事人具有法律约束力，双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利并履行义务。本案中，原告在合同有效期内患腹主动脉夹层，原被告双方对存在保险合同关系及原告所患的腹主动脉夹层属重大疾病均无异议，只是对原告没有采取开胸或开腹而是行主动脉覆膜支架置入术进行手术治疗是否属保险责任范围产生争议。原被告双方订立的保险合同已明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”。医疗机构根据患者病情采用对患者安全、经济和目前较为先进的主动脉支架介入手术方法，而未采用开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术方法进行救治是科学的选择，被告不能据此否定原告殷芬荣所患腹主动脉夹层而做主动脉手术的事实。被告以原告所做手术未采取开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术方法而拒绝支付原告重大疾病保险金，不符合保险条款中“重大疾病”包括“主动脉手术”在内的约定，被告应按照保险条款规定支付原告重大疾病保险金，被告支付完毕后，该合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。本案经本院主持调解未果，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条的规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司在本判决生效后十日内向原告殷芬荣支付意外伤害保险金20000元。案件受理费300元，减半收取为150元，由被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审判员 宋端琦二〇一六年四月二十二日书记员 刘 畅 关注公众号“”