（2015）甘民初字第8197号

裁判日期: 2016-04-22

公开日期: 2017-02-13

案件名称

原告杨志坚与被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司保险合同纠纷一案一审民事判决书

法院

张掖市甘州区人民法院

所属地区

张掖市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

杨志坚,中国人寿保险股份有限公司张掖分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第三十条

全文

甘肃省张掖市甘州区人民法院民事判决书（2015）甘民初字第8197号原告杨志坚，男，汉族，1959年8月12日出生委托代理人王杰，甘肃振泽律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司。法定代表人王兴智，系该公司总经理。委托代理人汪永彤，系该公司监察部法律顾问。委托代理人冯振国，系该公司理赔部工作人员。原告杨志坚与被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司保险合同纠纷一案，本院于2015年12月1日立案受理。依法由审判员侯红梅适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨志坚的委托代理人王杰，被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司的委托代理人汪永彤、冯振国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨志坚诉称：2000年8月9日，原告在被告处投保了康宁终身保险，保险金额为10000元。合同签订后，原告依约缴费了保险费。2015年10月，原告因“冠状动脉粥样硬化心脏病”先后入住张掖市人民医院及上海市第十人民医院，并进行了手术治疗。后原告向被告申请理赔，被告拒赔。现诉讼请求被告给付保险金2万元，并自2016年起免交以后各期保险费，保险合同继续有效，被告承担本案的诉讼费用。被告被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司（以下简称人寿保险公司）辩称：1、原告向被告投保康宁终身保险属实；2、原告所患疾病为冠状动脉粥样硬化心脏病，所做的冠状动脉内支架植入术为介入治疗方式，且植入支架一枚，原告投保时由于医疗技术的限制，对此并未进行约定，随着医疗技术的发展，根据人身保险理赔规则，冠状动脉内支架植入须达到三枚以上含三枚才予理赔，原告仅植入支架一枚，因此被告不予理赔。综上，原告所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病，被告不承担保险责任。经审理查明：2000年8月9日，原告以自己为被保险人向被告投保了康宁终身保险，保险金额为10000元，保险期间为终身，交费期间为20年，年交保险费为960元。康宁终身保险条款第四条为保险责任，其中第一项保险责任为：“被保险人在合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期间，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。”合同第二十三条为条款有关名词的释义，重大疾病第一项为心脏病（心肌梗塞”，第二项为“冠状动脉旁路手术”，其注释为：“冠状动脉旁路手术指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内”。2015年10月10日，原告入住河西学院附属张掖市人民医院治疗9天，经诊断原告患有：高血压病3级极高危、冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级、双侧颈动脉硬化并右侧斑块形成，住院期间花费12952.26元。出院后，原告于2015年10月22日入住上海市第十人民医院继续治疗，主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（心功能Ⅰ级），并进行了冠脉动脉造影术，其中左主干血管粗大、轻中度动脉硬化、未见明显狭窄，左前降支血管粗大、弥漫性动脉硬化、近中段弥漫性狭窄40%-60%，对角支开口处局限性狭窄70%左右......右冠状动脉血管粗大、呈现优势型、轻中度动脉硬化、近段局限性狭窄40%左右、第二拐角处弥漫性狭窄60%-90%......该院对原告进行了冠状动脉内支架植入术，在右冠状动脉远段植入支架一枚，2015年10月27日原告出院，花去治疗费共计54686.1元。后原告向被告申请重大疾病保险金，被告认为原告冠状动脉支架植入一枚不属于重大疾病予以拒赔，遂引起原告诉讼。上述事实，由原、被告陈述及原告提交的保险单、保险条款、河西学院附属张掖人民医院住院病案、上海市第十人民医院住院病案等证据在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。本院认为：原、被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合同依法具有效力，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。原告在保险期间因“冠状动脉粥样硬化心脏病”进行手术治疗后向被告提起索赔，被告予以拒赔，其抗辩理由是原告进行的冠状动脉支架植入术为一种介入治疗方式，且植入的支架为一枚，达不到保险理赔规则规定的三枚及三枚以上，故原告所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病。本案被告承担保险责任是以保险期间内被保险人发生约定的重大疾病为保险金支付条件的，条款约定的“重大疾病”包括“冠状动脉旁路手术”，条款注释为“冠状动脉旁路手术指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内”，原告因“冠状动脉粥样硬化心脏病”进行的手术为“冠状动脉内支架植入术”，原告认为其所患的疾病符合保险合同约定的“冠状动脉旁路手术”，而被告认为原告进行的手术虽然是“冠状动脉旁路手术”，但支架介入的治疗方式并不符合保险理赔规则中重大疾病的描述，因而不应理赔。纵观本案双方的诉辩，争议焦点集中在保险条款中约定的重大疾病之一“冠状动脉旁路手术”的理解和认识上。本案所涉的保险合同属于被告提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，采用保险人提供格式条款订立保险合同的，保险人应对合同的内容进行说明，并对免责、限责条款履行提示义务及明确说明义务，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。上述法律规定要求提供格式合同的保险人在意思表示过程中应对保险条款的内容对投保人履行说明义务，说明的程度应以一个普通人的知识和社会经验能够理解的程度为限。被告认为原告手术虽系冠状动脉旁路手术，但介入治疗的方式达不到相关条件，被告辩解的内容并未以书面等其他形式向原告进行说明，并且对照原告的诊断结果和所做的冠状动脉造影术内容，对保险条款“冠状动脉旁路手术”的解释，通常可以理解为原告因病进行的支架植入手术即为“冠状动脉旁路手术”。因此，合同双方对格式条款的内容产生分歧的情形下，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，应当认定原告因疾病进行的手术属于保险条款约定的重大疾病“冠状动脉旁路手术”。综上，本案双方的理解分歧，在文义解释的基础上，根据通行的医疗诊断标准，应当作不利于保险人的解释，以充分保护被保险人的利益。因此，被告应按保险合同的约定承担给付重大疾病保险金的责任，终止该合同重大疾病保险金的给付责任，并按约定由原告免交以后各期保险费，合同继续有效。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司支付原告杨志坚重大疾病保险金20000元，保险合同的重大疾病保险金给付责任即行终止；二、原告杨志坚自被告给付重大疾病保险金之日起免交以后各期保险费，保险合同继续有效。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司负担。原告已交纳，被告直接给付原告，本院不再向原告退还受理费。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于张掖市中级人民法院。审判员　　侯红梅二〇一六年四月二十二日书记员　　尹巧洁百度搜索“”