（2015）平民初字第03385号

裁判日期: 2016-04-22

公开日期: 2016-06-03

案件名称

康世周与康顺同、麦永乐机动车交通事故责任纠纷一审民事判决书

法院

信阳市平桥区人民法院

所属地区

信阳市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

康世周,康顺同,麦永乐,中华联合财产保险股份有限公司信阳市中心支公司

案由

机动车交通事故责任纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第四十条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十九条第一款，第十七条第一款，第十八条第一款；《中华人民共和国侵权责任法》：第十五条第一款，第十六条，第二十条，第二十二条；《中华人民共和国道路交通安全法（2011年）》：第七十六条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第六十五条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条

全文

信阳市平桥区人民法院民事判决书（2015）平民初字第03385号原告康世周，男，汉族，1967年4月12日生。委托代理人范天成。被告康顺同，男，汉族，1973年9月16日生。被告麦永乐，男，汉族，1988年7月6日生。被告中华联合财产保险股份有限公司信阳市中心支公司。法定代表人张涛，系公司总经理职务。委托代理人邹洋，系公司员工。原告康世周诉被告康顺同、麦永乐、中华联合财产保险股份有限公司信阳市中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员何俊独任审判，公开开庭进行了审理，原告康世周及其委托代理人范天成，被告麦永乐，被告中华联合财产保险股份有限公司信阳市中心支公司（以下简称中华联合保险公司）的委托代理人邹洋到庭参加了诉讼，被告康顺同经传票传唤，没有到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告康世周诉称，2015年6月19日11时30分，被告麦永乐驾驶其豫S×××××（临）号小型轿车，沿新七大道行政审批中心门前路段由北向南进入道路时，与横过道路由被告康顺同驾驶的二轮电动车发生碰撞，造成双方车辆受损，及康顺同和电动车上乘坐的我受伤的交通事故。经信阳市公安交警部门认定，被告麦永乐负事故主要责任，被告康顺同负事故次要责任。事故发生后，被告麦永乐垫付了部分医疗费，但是其它损失没有得到赔偿。被告麦永乐的豫S×××××（临）号车，在被告中华联合保险公司保投入了交强险和第三者责任险。三被告应在法律规定的范围内，对我的损失予以赔偿。具体赔偿清单如下：医疗费24740元、后期治疗费8000元、住院伙食补助费7200元、营养费3000元、误工费21696元、护理费19200元、交通费3000元、定残费700元、伤残补助费51152元、精神抚慰金20000元，共计158548元。被告康顺同没有答辩。被告麦永乐辩称，我没什么意见，我的车投入保险，应由保险公司赔偿。原告伤后，其医疗费由我全部垫付，保险公司赔偿后，应当退还给我。被告中华联合保险公司辩称，在核实驾驶员驾驶证、肇事车辆行车证及事故责任后，我公司愿意在交强险各项限额内对原告的合理损失进行赔偿，交强险不足的部分，应按责任比例在商业险限额内赔偿。保险公司只承担合同责任，不承担侵权责任，因此，不承担诉讼费、鉴定费等间接损失。根据保险合同约定，超出交强险的医疗费部分，应当扣除非医保用药、重复用药和用于治疗其它疾病的用药，建议按15%扣除。原告诉求过高，法院依法核定。二次手术费应等实际发生后再行主张。经审理查明，2015年6月19日11时30分，被告麦永乐驾驶其豫S×××××（临）号小型轿车，沿新七大道行政审批中心门前路段由北向南进行道路时，遇被告康顺同驾驶二轮电动车载原告康世周在此横过道路，因避让不及，造成两车受损及原告康世周、被告康顺同受伤的交通事故。经信阳市交警部门认定，被告麦永乐驾驶机动车上道路行驶，进入道路时未让道路内行驶的车辆先行，其行为违反《河南省道路交通安全条例》第二十二条的规定，应负事故主要责任；被告康顺同驾驶非机动车上道路行驶，横过道路时未下车推行，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条的规定，应负事故次要责任；原告康世周无责任。原告康世周受伤后，被送到信阳市第一人民医院住院治疗，经诊断，原告康世周的损伤为1、左外踝开放性骨折；2、左内踝骨折。为治疗损伤，共住院72天，花医疗费23650.73元，该费用全部由被告麦永乐垫付，2016年2月25日，因复查又支付检查费140元。原告康世周住院期间由其妻请假护理。2015年9月1日出院时医嘱要求全休四个月，全休期间建议一人陪护，一年至一年半后行取内固定物手术，约需费用8000元。原告康世周的损伤经信阳德正法医鉴定所鉴定，构成10级伤残。原告康世周于2014年4月起在平桥区平桥镇居住生活，其本人与妻子李永红均在信阳创艺装饰工程公司打工，原告康世周月均工程3450元，其妻李永红月均工资3100元。由于原告康世周因此次事故住院，其妻护理，两个均因此未能正常工作而被停发工资。豫S×××××（临）号车在被告中华联合保险公司投入了交强险和第三者责任险（最高赔偿限额30万元，不计免赔），事故发生在保险合同期内。上述事实有当事人陈述、事故认定书、出院证、诊断证明、住院病历、医疗费票据及费用清单、法医鉴定、居住地居委会证明等证据在卷佐证。本院认为，遵守交通法规，确保道路行车安全是每位驾驶员的责任和义务。本次事故发生后，交警队经过对现场勘查取证后，作出了事故责任认定书，该事故认定书事实清楚，程序合法，结论公正，双方当事人均未提出异议，本院予以采信。结合事故成因，被告康顺同负事故30%的责任，被告麦永乐负事故70%的责任较为适宜。原告康世周因此次事故所造成的损失，首先应在豫S×××××（临）号车的交强险限额内对进行赔偿，不足的部分按责任比例划分，由被告麦永乐承担70%，被告康顺同承担30%，其中被告麦永乐承担的部分，应在豫S×××××（临）号车的第三者责任险限额内赔偿。关于原告康世周损失的认定，应当符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，具体认定如下：1、关于医疗费，保险公司对于非医保用药不予赔偿的辩论意见本院不予支持。理由如下：保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的格式条款应当认定为无效。因保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身损害赔偿案件中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，超过医保用药范围的过错也不在于受害人、肇事者及被保险人。虽然投保人在投保时与保险人签订投保声明约定：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。”但是，根据2003年5月20日中国保监会关于《机动车辆保险条款》的性质等有关问题的批复规定“仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。”对本案中的特别约定，保险公司并没有在合同中明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。因此该条款仍属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品使用范围。而保险合同是具有商业性质的合同，保险人收取的保险费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对保险利益的期待也远远高于国家基本医疗保险，因此，如果按照保险公司“医保外用药”不予理赔的主张对该条款进行解释，就明显降低了保险公司的义务，限制了被保险人的权利，保险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。另外，机动车第三者责任强制保险是法定保险，其赔偿范围和标准是法定的，保险条款的约定应符合法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”这一规定并未将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围。综上所述，对原告康世周请求的非医保范围内医疗费予以支持。关于二次手术费的问题，根据最高人民法院的司法解释，必然发生且有医疗机构证明的医疗费用，可与已发生的费用一并处理。故医疗费应认定为31790.73元；2、住院伙食补助72天×50元／天=3600元；3、营养费72天×30元／天=2160元；4、关于护理费，因医嘱要求出院全休期间需一人陪护，故计算时间应192天，标准应按护理人员实际减少的收入为准，即192天×100元／天=19200元；5、关于误工费，计算期间应为住院时间和全休时间，标准应按期实际减少的收入为准。即192天×113元／天=21696元；6、交通费根据原告康世周住院时间及距离，酌定为1000元；7、关于伤残补助费，原告康世周有证据充分证实其居住生活在城镇，应按城镇居民标准计算，即20年×25576元／年×10%=51152元；8、精神抚慰金根据原告康世周的伤残程度、侵权人的过错程度及当地的生活水平，可酌定为5000元；9、法医鉴定费700元，以上损失中医疗费、住院伙食补助费、营养费37550.73元，应在豫S×××××（临）号车的交强险医疗费用赔偿限额内获得10000元赔偿，超出的27550.73元，在该车第三者责任险内获得70%赔偿，即19285.51元，被告康顺同承担8265.22元；护理费、误工费、交通费、伤残补助费、精神抚慰金98048元应在豫S×××××（临）号车的交强险死亡伤残赔偿限额内获得赔偿；鉴定费不属保险范畴，应由被告康顺同承担30%，即210元；被告麦永乐承担70%，即490元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五第一款第（六）项、第十六条、第二十条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：1、被告中华联合财产保险股份有限公司信阳市中心支公司赔偿原告康世周各种损失127333.21元；2、被告康顺同赔偿原告康世周损失8475.22元；3、被告麦永乐赔偿原告康世周490元，该款从被告麦永乐垫付的医疗费23650.73元中扣除，超出的部分，原告康世周应予退还；4、以上判决内容于判决书生效后十日内履行完毕。本案诉讼费3425元，由被告康顺同425元负担，被告麦永乐负担3000元。如果未按本判决书所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员　何　俊二〇一六年四月二十二日书记员　聂春萌微信公众号“”