（2016）苏06民终976号
裁判日期: 2016-04-22
公开日期: 2016-06-17
案件名称
季卫星与中国人寿保险股份有限公司南通市分公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省南通市中级人民法院
所属地区
江苏省南通市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司南通市分公司,季卫星
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏06民终976号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市环西路华威园7号楼。负责人周焕中，该公司总经理。委托代理人珠峰，江苏金平川律师事务所律师。委托代理人曹建中，江苏金平川律师事务所律师。被上诉人（原审原告）季卫星。委托代理人吉达康，江苏大生律师事务所律师。委托代理人胡玲玲，江苏大生律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人保南通分公司）因与被上诉人季卫星意外伤害保险合同纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院（2015）崇商初字第00175号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。季卫星一审诉称，人保南通分公司与南通长城建筑安装工程有限公司（以下简称长城公司）于2014年4月29日签订了编号为No70××××22《保险合同》一份，由长城公司为其120名员工投保国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险期限为2014年4月25日至2014年12月31日，保险金额分别为4800万元和480万元。嗣后，长城公司依约支付了保险费。长城公司承接位于南通市××闸区××产业创意××期工程，所属员工周汉涛于2014年6月6日在进行作业时发生高空坠落事故，经抢救无效后死亡。后南通市安全生产监督管理部门依法作出了事故调查报告。上述事故发生后，长城公司向周汉涛的继承人按照工伤标准予以了赔偿，实际是由季卫星进行了赔付，其继承人也签署了《理赔权益转让书》，将依据《保险合同》约定的保险金请求权转让给季卫星，季卫星依法向人保南通分公司提出保险金给付请求，人保南通分公司未按约给付保险金。现请求法院判令人保南通分公司立即向季卫星给付国寿安全建筑工程团体意外伤害保险项下的保险金40万元以及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下的保险金1500元。诉讼过程中，季卫星将所主张的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下的保险金金额由1500元变更为435.68元。人保南通分公司一审辩称，周汉涛并非案涉保险合同的被保险人，根据保险合同约定，被保险人为在施工现场和施工管理并与施工企业建立劳动关系的人员，长城公司系为其120名员工投保，季卫星未提交周汉涛参加保险的材料，未能提供证据证明周汉涛系被保险人；即使周汉涛系本案所涉保险的被保险人，因季卫星未提交证据证明该保险征得被保险人同意，案涉保险合同无效；根据《保险法》第三十九条及保险条款的约定，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保保险的不得指定近亲属以外的人为受益人，现难以确认被保险人合法受益人的身份；季卫星所提供证据也不足以证明周汉涛的继承人作出保险权益转让是其真实意思表示。综上，请求法院依法判决。原审查明，2014年4月24日，长城公司向人保南通分公司投保建筑工程团体人身意外保险并填写了投保单，投保单的主要内容如下：“被保险人资料”部分的“投保交费清单”一栏勾选了“无清单”；“受益人资料”部分的条款约定，除本合同另有约定外，身故保险金的受益人由被保险人或投保人指定（详见所附投保交费清单）；主险国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）按建筑工程合同总造价计收保费，每人保险金额40万元，总保险费36960元，附加险国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保险金额4万元，总保险费15840元，备注栏特别约定，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，医疗保险金给付免赔额为100元，赔付比例80%。长城公司作为投保人在投保单中盖章确认人保南通分公司已对保险合同的条款履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。同日，长城公司向其员工进行书面通知，告知具体保险名称、保险金额，并要求各部门采集参保员工受益人相关信息（如未提供受益人信息的则默认为未指定）。同日，由季卫星作为长城公司代表在投保说明上签字确认：人保南通分公司业务人员已将法律关于被保险人必须表示书面同意的相关法律条文向经办人季卫星作了详细说明，长城公司内部已采取通知的形式将保险金额等情况告知各被保险人，取得各被保险人对保险有关事由的认可。2014年4月29日长城公司作为投保人与人保南通分公司签订保险合同投保国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）以及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，被保险人数为120人，保险金额分别为4800万元和480万元，合同生效日为2014年4月25日，合同期满日为2014年12月31日。保单的特别约定一栏载明：附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额每次100元，赔付比例为80%，被保险人均未参加医保；建筑项目名称：南通市造纸厂改造工程A标段，工程地址：南通市唐闸镇造纸厂内，工程总造价2400万元，施工日期：2014年4月1日至2014年12月31日。保单所附的国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款约定：凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人投保本保险；除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期；本合同的保险期间最长为一年，或根据施工项目期限确定，保险期间自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止；在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，人保南通分公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金；被保险人或投保人可以指定一人或数人为身故保险金受益人；没有指定受益人的情况下，被保险人身故后，保险金作为被保险人的遗产，由人保南通分公司根据法律规定履行给付保险金的义务。保单所附的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，人保南通分公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金；除本附加合同另有指定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。2014年6月6日7时许，位于港闸区唐闸镇的一八九五文化产业创意园二期工程（该工程主要是改造原南通造纸厂旧厂房）的工地上，长城公司的施工人员周汉涛在5号楼进行拆除清理作业时从高处坠落。事故发生后，现场人员将周汉涛送至附近医院进行抢救，周汉涛因抢救无效，于当日12时许死亡。此后，南通市安全生产监督管理局作出事故调查报告，对事故原因、事故性质等作出认定。2014年6月6日，周连芝、毛美兰、周东、沈云娟作为甲方，季卫星作为乙方签订如下协议：甲方家属周汉涛于2014年6月6日在长城公司施工工地发生工伤致死，鉴于甲方与长城公司于2014年6月6日签订协议，已经获得工伤赔偿款55万元，故甲方一致同意将基于长城公司投保的编号为No70××××22《保险合同》的理赔权益全部转让给乙方季卫星，乙方同意接受，甲方应配合乙方办理相关理赔协议。该协议书尾部甲方落款处有周连芝、毛美兰、周东、沈云娟的签名及捺印。周连芝、毛美兰、周东、沈云娟也出具收条确认收到长城公司赔偿的死亡赔偿金合计55万元。此后，季卫星向人保南通分公司申请理赔，并提交了相关理赔资料，包括：门诊病历（原始件）4页、门诊医疗费收据（原始件）7份等，人保南通分公司受理人员杨萍萍接收资料后向季卫星出具了《资料交接凭证》。人保南通分公司至今未向季卫星进行理赔。诉讼过程中，双方一致确认周汉涛的医疗费金额总计435.68元。另查明，季卫星系长城公司一八九五产业创意园二期工程项目部项目经理。2015年2月25日，长城公司出具情况说明一份，载明：2014年6月6日，长城公司与周汉涛家属就周汉涛工伤死亡赔偿事宜经协商达成一致协议并于2014年6月6日和6月10日履行完毕，上述赔偿款共计55万元系季卫星个人支出。再查明，案涉保险合同中，周汉涛并未指定受益人。周汉涛的第一顺序法定继承人为父亲周连芝、妻子毛美兰、儿子周东、女儿沈云娟。还查明，2002年6月30日，周汉涛曾与通州市长城建筑安装工程有限公司南通分公司签订过《劳动合同书》，劳动合同期限为无固定期限的劳动合同，自2002年7月1日起。原审认为，本案争议焦点在于：一、周汉涛是否为本案所涉保险合同的被保险人？二、周连芝、毛美兰、周东、沈云娟作为周汉涛的继承人向季卫星转让保险权益是否真实合法？关于争议焦点一，周汉涛应为本案所涉保险合同的被保险人。根据案涉保险条款的约定，凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人投保本保险。现双方对于“与施工企业建立劳动关系”的理解存在分歧：人保南通分公司认为，建立“劳动关系”的人员必须是与长城公司长期建立固定劳动关系，依法交纳相应的社会保险，年龄应当在60周岁以下的人员；季卫星则认为，建立“劳动关系”既包括长期劳动合同关系，也包括短期就某个项目存在事实劳动关系，周汉涛系长城公司在案涉工程项目中的施工人员，与长城公司存在事实上的劳动关系。对此原审认为，案涉保险条款中对于“劳动关系”的定义并未作出明确解释，人保南通分公司也无证据证明已就其所主张的“劳动关系”特指长期劳动合同关系的标准向季卫星作出过解释，因此在双方对此存在不同理解的情况下，应当作出不利于人保南通分公司的解释，即“劳动关系”并不局限于长期劳动合同关系，也应当包括事实劳动关系。根据查明事实，周汉涛系长城公司在案涉工程项目中的施工人员，与长城公司之间存在事实上的劳动关系，符合保险条款所约定的被保险人的条件。虽然案涉保单中仅约定120人的被保险人数量，而未有具体的被保险人名单，但根据投保单的内容来看，长城公司在投保时即在“被保险人资料”部分明确勾选了无投保交费清单的选项，人保南通分公司也已同意承保并签发保单，可见双方在投保时并未就120名被保险人进行特定化，仅仅就被保险人数量进行确定，人保南通分公司知晓长城公司并无具体的120名被保险人的投保交费清单，对此也未提出异议。因此只要是符合保险条款约定条件的被保险人（在120人的数量限额内）均可作为案涉保险合同的被保险人。本案周汉涛与长城公司存在事实劳动关系，应为案涉保险合同的被保险人。长城公司为与其具有劳动关系的人员投保意外险，在投保时已发出书面通知对被保险人进行了告知，被保险人也未提出异议，应视为已取得被保险人的同意，因此案涉保险合同应为合法有效。关于争议焦点二，案涉保险权益的转让有效，理由如下：1、对于周连芝、毛美兰、周东、沈云娟所应享有的保险权益部分，调解协议中明确保险理赔款归季卫星所有，该协议中有周连芝、毛美兰、周东、沈云娟的签名捺印，经向周东、毛美兰核实，周东、毛美兰对上述调解协议的真实性也予以确认，因此周连芝、毛美兰、周东、沈云娟将其所应享有保险权益转让给季卫星，应为其真实意思表示；2、虽然调解协议中周连芝、毛美兰、周东、沈云娟是基于已获取长城公司赔偿的死亡赔偿金55万元，而作出将保险权益转让给季卫星的意思表示，根据长城公司出具的说明，该赔偿款实际系由季卫星个人支出，周连芝、毛美兰、周东、沈云娟在调解协议中对保险理赔款所作处置并未损害他人利益，应为有效行为。综上，长城公司为其在案涉工程中的120名人员在人保南通分公司处投保国寿安全建筑工程团体意外伤害保险以及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，系双方真实意思表示，保险合同成立。根据保险条款的约定，凡在建筑工程施工现场从事施工作业，并与长城公司建立劳动关系的人员均可作为被保险人，而周汉涛确在施工现场从事施工，且与长城公司存在事实劳动关系，应为符合保险条款约定的被保险人，长城公司对周汉涛具有保险利益，保险合同合法有效。周汉涛在保险期间内发生事故导致死亡，已经构成保险事故，保险人应按保险合同约定承担赔偿责任，即在国寿安全建筑工程团体意外伤害保险项下赔偿保险金40万元，在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下赔偿保险金（435.68元-100元）×80%=268.54元。案涉保险合同没有指定受益人，周连芝、毛美兰、周东、沈云娟作为周汉涛的法定继承人，依法享有保险权益。鉴于周连芝、毛美兰、周东、沈云娟将其应享有保险权益自愿转让给了季卫星，对其转让保险权益的效力应予确认。季卫星要求人保南通分公司给付保险金40万元的诉讼请求应予支持，对于季卫星主张的医疗费435.68元，仅支持268.54元，对于超过部分不予支持。原审依照《中华人民共和国保险法》第三十条、第三十一条、第三十四条第一款、第四十二条第一款第一项的规定，作出如下判决：一、中国人寿保险股份有限公司南通市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内一次性支付季卫星意外伤害保险金40万元、医疗保险金268.54元。二、驳回季卫星的其余诉讼请求等。人保南通分公司不服原审判决，向本院提起上诉称，季卫星未能提供证据证明周汉涛属于参保人员且周汉涛与长城公司不具有劳动关系，不符合保险合同约定的被保险人范围，周汉涛不属于案涉保险合同的被保险人；长城公司与周汉涛在案涉保险合同订立时不具有劳动关系，所以长城公司对周汉涛不具有保险利益，不可以为周汉涛投保案涉保险，案涉保险合同无效；本案周汉涛和长城公司是否具有劳动关系应当通过法定程序进行认定；保险合同中约定的被保险人120人是特定化的，其中不包括周汉涛，一审判决保险公司给付保险金违法了公平原则；周汉涛家属转让保险理赔款给季卫星不是真实意思表示，季卫星无权主张本案保险理赔款。请求依法改判或将该案发回重审。季卫星答辩称，人保南通分公司未要求投保人提供120人具体名单即签订了保险合同，应视为是双方对保险合同和保险事故达成的一致意见；周汉涛与长城公司签订有劳动合同，系履行职务过程中发生伤害，符合参保险种要求，长城公司对周汉涛具有保险利益；周汉涛的家属同意将案涉保险理赔权益转让给季卫星，合法有效，季卫星有权主张本案保险理赔款。请求维持原判。本院经审理，对原审法院采信的证据以及据此认定的案件事实予以确认。本案二审争议焦点为：1、周汉涛是否属于案涉保险合同的被保险人？2、季卫星是否有权利主张案涉保险理赔款？本院认为，首先，周汉涛系案涉保险合同的被保险人。长城公司为南通市造纸厂改造工程A标段施工人员向人保南通分公司投保了国寿安全建筑工程团体意外伤害保险以及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险并支付了相应保险费，双方订立保险合同时并没有根据保险条例的规定制作、提供载明被保险人信息的投保交费清单，结合保险合同是以工程总造价方式来收取保费的，可见建立保险合同关系时被保险人是不确定的，只要符合保险合同约定即可。保险合同第二条约定“被保险人是与合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系并在现场从事施工作业的人员”，对其中劳动关系的理解，保险公司认为应当是劳动合同关系或事实劳动关系，季卫星则认为对该工程进行了施工即可，双方对此理解有争议，而保险合同释义条款中并未对“劳动关系”的概念作出专门解释，根据不利解释原则，此处的劳动关系不应限缩理解为劳动合同关系或事实劳动关系，而应指广义的劳动施工事实关系。且本案所涉及的建筑工程施工人员团体意外伤害保险，通常理解为对工程施工人员受到的意外伤害进行保险赔偿，该保险的保险风险来自于建筑工程施工。而周汉涛是南通市造纸厂改造工程A标段的施工人员，其与其他施工人员一起配合，受长城公司管理、指挥与监督进行施工，劳动成果归于该工程，后也是在施工中意外死亡，符合该保险合同约定的被保险人范围。其次，长城公司在投保时对周汉涛享有保险利益。长城公司提供的通知可见长城公司已将保险金额、保险费、受益人的有关情况告知了周汉涛，根据《保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：……被保险人同意投保人为其订立保险合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”，《保险法》并未限制同意要书面形式，那么周汉涛在看到通知后未有不同意参保的意思表示，应视为周汉涛同意长城公司为其投保案涉保险。故长城公司对周汉涛享有保险利益，案涉保险合同成立并有效。再次，季卫星有权主张案涉保险理赔款。周汉涛因意外事故死亡后，保险理赔款由指定的受益人享有，未指定受益人的，保险金作为其遗产。案涉保险合同未指定受益人，保险金应作为周汉涛的遗产。现周汉涛的全部第一顺位继承人周连芝、毛美兰、周东、沈云娟一致同意将案涉保险合同的理赔权益转让给季卫星，意思表示真实，故季卫星有权主张本案保险理赔款。综上，原审法院查明事实清楚，处理正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费7323元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司南通市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 金 玮代理审判员 张志刚代理审判员 孔令峰二〇一六年四月二十二日书 记 员 陈 晨附：《中华人民共和国保险法》第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：……除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立保险合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉、维持原判决、裁定；…… 微信公众号“”