（2016）鲁09民终552号

裁判日期: 2016-04-19

公开日期: 2016-06-12

案件名称

庄傅华与中国人寿保险股份有限公司山东省分公司保险纠纷二审民事判决书

法院

山东省泰安市中级人民法院

所属地区

山东省泰安市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

庄傅华,中国人寿保险股份有限公司山东省分公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百六十九条，第一百七十条

全文

山东省泰安市中级人民法院民事判决书（2016）鲁09民终552号上诉人（原审原告）庄傅华，村民。委托代理人褚庆华，山东泰润律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司山东省分公司。负责人白彬，总经理。委托代理人宁颖，中国人寿保险股份有限公司泰安分公司员工。上诉人庄傅华因保险合同纠纷一案，不服泰安市泰山区��民法院（2015）泰山商初字第348号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。上诉人庄傅华的委托代理人褚庆华，被上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险山东分公司）的委托代理人宁颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2013年5月22日，泰安市泰山区上高街道办事处岔河村村民委员会为庄傅华投保团体保险，团体保险单号为2012370964665700000805，保险期间为一年。险种名称为：国寿农村小额团体意外伤害保险，保险金额为25000元；国寿农村小额意外费用补偿团体医疗保险，保险金额5000元。首次交费日期：2013年5月22日。国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款中保险责任约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》约定，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款约定，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。2013年8月16日9时30分，兰瑞强驾驶车牌号为晋D的小型客车，沿明堂路由北向南行驶至雪佛兰4S店南时，与在公路上打扫卫生的环卫工人庄傅华、戚桂美相撞，至庄傅华、戚桂美受伤，车辆受损的道路交通事故。当事人兰瑞强驾驶机动车未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”之规定，负全部责任；当事人庄傅华无责任；当事人戚桂美无责任。庭审时，原告庄傅华申请对伤残等级进行鉴定，经过原、被告双方共同选定，由原审法院技术室委托泰安东岳司法鉴定所就庄傅华的伤残等级进行鉴定，泰安东岳司��鉴定所于2015年8月5日出具泰东司鉴所（2015）临鉴字第463号关于庄傅华的伤残鉴定意见书，认定：被鉴定人庄傅华左侧4-8肋骨骨折评定为十级伤残，其余损伤不构成伤残等级。原告提交鉴定费收据两张，证实原告花费鉴定费用1100元。被告对评定为十级伤残无异议，但对鉴定报告所参照的标准有异议。原告对被告提交的声明书真实性无异议，但认为在声明书中并没有提到赔付比例表。另查明，原告受伤住院花费24450.98元。伤残赔偿金最高赔偿数额为25000元、意外伤害医疗费最高赔偿数额为5000元。原告认可与机动车驾驶人兰瑞强进行协商，已经对其进行了赔偿，但并未足额赔偿。原审法院认为，原告庄傅华在被告处投保团体保险，包括国寿农村小额团体意外伤害保险与国寿农村小额意外费用补偿团体医疗保险，双方形成了人身商业保险合��关系，在保险期限内，被保险人庄傅华发生保险事故，被告应当在保险范围及投保的险种赔偿限额内承担保险责任。被保险人庄傅华残疾赔偿金：以泰安东岳司法鉴定所于2015年8月5日出具泰东司鉴所（2015）临鉴字第463号关于庄傅华的伤残鉴定意见书为标准，认定：被鉴定人庄傅华左侧4-8肋骨骨折评定为十级伤残，其余损伤不构成伤残等级。虽被告认为保险合同伤残鉴定应执行“人身保险伤残评定标准（行业标准）”，但对评定为十级伤残无异议。被告还认为，国寿农村小额团体意外伤害保险根据《人身保险伤残评定标准》对原告胸部4-8肋骨骨折为10级伤残，按照条款规定，对应的保险给付比例为10%，即2500元。原告主张，被告主张按照人身保险残疾程度与保险金赔付比例计算原告的伤残金额，投保人在投保时被告方并未将赔付比例表给��投保人，且也未提交证据证实对赔付比例表向投保人尽到提示和明确说明的义务，故被告的主张不能成立。原审法院认为，被告出具的《团体保险投保单》第十条“投保人及被保险人声明”中注明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”，声明部分有投保人或授权人“高霞”的签字及投保单位的盖章予以认可；《投保声明书》中显示“贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位的经办人高霞作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来繁��；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人并没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由”，最后加盖投保单位的印章予以认可。人身保险伤残评定标准暨赔付比例表作为国寿农村小额团体意外伤害保险（2013）版条款的附件，是保险条款的一部分，应当认定被告已向原告履行了提示和明确说明义务。因此，对原告的主张不予采信，经鉴定被鉴定人庄傅华左侧4-8肋骨骨折评定为十级伤残，原告庄傅华投保国寿农村小额团体意外伤害保险的保险金额为25000元，根据《人身保险伤残评定标准》伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，即被告应当给付原告国寿农村小额团体意外伤害保险的保险金额为2500元。原告因鉴定伤残等级花费1100元，对原告要求被告支付鉴定费1100元予以支持。被保险人庄傅华意外伤害医疗费：原告提交中国人民解放军第八十八医院诊断证明书一份、门诊病历一份、住院病历一份、用药明细一份、住院费用票据一张，证实原告受伤住院花费24450.98元。被告对该证据的真实性无异议，但认为在交通事故认定书中损害赔偿的调解结果约定，由车辆驾驶人兰瑞强承担庄傅华的全部事故赔偿费，原告所指的医疗费与本案主张的保险金实则是同一法律关系，所以按照保险条款约定，原告意外伤害医疗费用被告不再额外进行支付。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。原审法院认为，第三者作为侵权人即使已经对被保险人的医疗费进行过赔偿，并不影响被保险人向保险人要求给付保险金，两者并非同一法律关系。因此，原告庄傅华要求被告支付意外伤害医疗费5000元的诉讼请求，予以支持。综上，理赔款的数额，按照以上各项总计确认为7500元。为此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、第四十六条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效后十日内，支付原告庄傅华保险金理赔款共计7500元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由原告承担500元，由被告承担50元。鉴定费1100元，由被告承担。上诉人庄傅华不服原审判决上诉称，一、��审法院依据赔付比例表计算伤残保险金错误。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》适用的前提是签订保险合同时，被上诉人将比例表及投保单一并交付给投保人，并且对比例表进行明确说明。但被上诉人提交的投保单及投保声明书中未提及赔付比例表，不能证实比例表的交付及明确说明。二、原审法院以比例表是保险条款的一部分为由，认定被上诉人向投保人履行了提示和说明义务不当。三、明确说明不仅要求被上诉人将免责条款的内容明白无误告知投保人，而且要求被上诉人将免责条款的含义及后果明确、清晰的向投保人解释清楚直至投保人完全理解为止。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审，上诉费用由被上诉人承担。被上诉人人寿保险山东分公司答辩称，原审判决正确，事实清楚，上诉人提出的主张不符合双方约定。被上诉人提交的团体保险投保单、投保说明书等证据均能驳回上诉人的上诉请求。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实相一致。本院认为，本案二审中双方当事人争议的焦点问题是：本案伤残保险金是否应按照《人身保险残疾评定标准》进行比例赔付。当事人对于法庭归纳的争议焦点均无异议和补充。《中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额团体意外伤害保险条款》后附有《人身保险残疾评定标准》，约定了保险人依被保险人的残疾程度按比例给付残疾保险金。依据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条的规定，该比例赔付条款可以认定为免责条款。对于保险合同的免责条款，上诉人应向投保人履行��示和明确说明义务。因本案上诉人投保的系团体保险，其提交的《团体保险个人凭证》中明确记载投保人系泰安市泰山区上高街道办事处岔河村村民委员会、被保险人系庄傅华，故被上诉人的提示和明确说明义务应向投保人泰安市泰山区上高街道办事处岔河村村民委员会履行，而不是向被上诉人一方。依据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条的规定，被上诉人对其履行了提示和明确说明义务负有举证责任。被上诉人提交的《团体保险投保单》中，投保人泰安市泰山区上高街道办事处岔河村村民委员会的授权人高霞在“投保人及被保险人声明”一栏签名，该声明处载明被上诉人对保险条款及责任免除条款履行了提示和明确说明义务。被上诉人提交的《投保声明书》中载明：被上诉人已将保险��同的条款内容及有关事项向投保人泰安市泰山区上高街道办事处岔河村村民委员会的经办人高霞作了详细说明；投保人单位已将保险有关情况告知了各被保险人。投保人泰安市泰山区上高街道办事处岔河村村民委员会在声明书上加盖公章。该两份证据足以证实被上诉人对包括比例赔付条款在内的保险免责条款向投保人泰安市泰山区上高街道办事处岔河村村民委员会进行了提示和明确说明，该免责条款对被保险人庄傅华发生法律效力。被上诉人应按照《人身保险残疾评定标准》中约定的比例赔付条款进行理赔。综上，上诉人主张被上诉人未将比例赔付条款交付投保人、未履行明确说明义务，不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、��一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人庄傅华负担。本判决为终审判决。审判长　陈　峰审判员　张　萍审判员　付昕明二〇一六年四月十九日书记员　刘晓旭关注公众号“”