（2016）冀07民终411号
裁判日期: 2016-04-19
公开日期: 2016-11-10
案件名称
李英兰、赵晓飞与中国人民健康保险股份有限公司张家口中心支公司保险纠纷二审民事判决书
法院
河北省张家口市中级人民法院
所属地区
河北省张家口市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民健康保险股份有限公司张家口中心支公司,李英兰,赵晓飞,河北北方学院附属第一医院
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一条
全文
河北省张家口市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）冀07民终411号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司张家口中心支公司，住所地：张家口经济开发区纬三路6号世纪豪园20号楼2层6号、1层6号，组织机构代码：56320608-8。法定代表人：宋志军，该公司经理。委托代理人：李双，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：李英兰，女，1956年9月18日出生，汉族，现住张家口市桥东区。被上诉人（原审原告）：赵晓飞，男，1983年11月6日出生，汉族，现住址。二被上诉人委托代理人：陈绍桐，河北思洋律师事务所律师。二被上诉人委托代理人：张达，河北思洋律师事务所实习律师。原审第三人：河北北方学院附属第一医院，住所地：张家口市桥西区长青路12号，组织机构代码：401914309-5。法定代表人：舒丽莎，该医院院长。委托代理人：肖红媛，该医院接待室主任。委托代理人：黄太辉，河北扬正律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司张家口中心支公司（以下简称健康保险公司张家口支公司）因与被上诉人李英兰、赵晓飞，原审第三人河北北方学院附属第一医院（以下简称附属医院）保险纠纷一案，不服张家口市经济开发区人民法院（2015）张开商初字第493号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行审理，上诉人健康保险公司张家口支公司的委托代理人李双，被上诉人李英兰及其委托代理人陈绍桐、张达，原审第三人的委托代理人黄太辉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。李英兰、赵晓飞在一审中诉称，死者赵永系李英兰的丈夫，赵晓飞的父亲，是张家口东辉房地产开发有限责任公司的员工。2007年因病住进附属医院治疗，后由于该医院的过错造成赵永于2008年6月5日死亡，期间共花去医药费258762元（不包括第一次住院的费用）。经医保报销后尚有部分费用由健康保险公司张家口支公司赔偿。由于赵永的死亡属于附属医院的过错造成，李英兰母子与附属医院进行了数年的赔偿诉讼，该诉讼结束后，李英兰得××医保报销费用健康保险公司张家口支公司已支付给附属医院。对此，李英兰母子多次找健康保险公司张家口支公司要求将赵永的医保报销款追回或另行赔付，健康保险公司张家口支公司总是以各种借口推卸责任拒绝追回或赔付，致使李英兰、赵晓飞的合法权益至今未得到保护。李英兰、赵晓飞认为，××医保合同是赵永与健康保险公司张家口支公司签订的医疗保险合同，依合同进行的赔款应由李英兰二人继承享有，健康保险公司张家口支公司未经其同意将此款直接给付附属医院已经构成违约，损害了李英兰母子的合法权益。对此，依据《合同法》第八条、第六十条的有关规定，提起诉讼，××医保报销费用107951元。健康保险公司张家口支公司在一审中辩称，李英兰、赵晓飞陈述本案事实部分无异议。死者赵永的大额医疗保险是由张家口市社保局给其购买的医疗保险，医保号7010306061。赵永在2007年9月18日、2007年11月19日两次住院费用均超过大额医疗保险的报销标准。根据大额医疗保险的相关规定，我公司应给被保险人进行理赔。2007年11月16日，李英兰与附属医院签订了《医患双方协议书》；2008年10月15日，李英兰、赵晓飞与附属医院签订了《医疗争议协议书》，××医疗保险报销费用归附属医院。李英兰依据以上协议书于2008年10月27日给附属医院工作人员白日荣出具了理赔授权委托书，全权委托白日荣办理赵永大额补充医疗保险合同的理赔事宜。同时李英兰给白日荣提供了被保险人赵永的身份证件、单位证明、诊断证明、医疗费票据、清单、两份协议书，以及李英兰、赵晓飞与赵永之间的身份关系证明。白日荣依据授权委托书以及其他相关材料到保险公司处理保险理赔，经保险公司审查合格后，于2008年10月28日赔偿赵永在附属医院住院医疗保险金11358元，2008年12月17日赔偿赵永在北京大学第一医院住院治疗保险金96593元，共计107951元。此款早已付给附属医院。××医疗保险是张家口市社保局与我公司签订的协议，不涉及我公司与个人签订相关协议。大额医疗保险的报销有几种方式：一是单位职工收取资料后向我公司统一报销，二是亲朋好友来我公司报销。××患者方便，只要手续齐全，我公司就可以受理。总之，我公司认为大额医保报销费用应该归属李英兰、赵晓飞所有，但我公司在理赔过程中不存在过错。附属医院辩称，李英兰、赵晓飞的诉状及健康保险公司张家口支公司的答辩中关于本案的事实部分基本属实。案件已经明了，不应该形成诉讼。大额医保报销费用医院确实收到，这是依据李英兰的授权。患者所有的费用医院都已经承担，2008年12月6日张家口市桥西区人民法院的民事调解书已经解决了问题，报销费应依据医院与李英兰、赵晓飞签订的协议，应该归医院所有。且该案件已经超过诉讼时效。一审法院经审理查明，李英兰的丈夫、赵晓飞的父亲赵永，是张家口市东辉房地产开发有限责任公司的员工。2007年6月26日、2007年9月17日两次因病住进河北北方学院附属第一医院治疗，2007年11月19日赵永转入北京大学第一医院住院治疗，一直未能手术。赵永于2008年6月5日死亡。治疗期间花费大量医疗费，经基本医疗保险报销后，尚有部分费用应由健康保险公司张家口支公司进行大额医疗保险报销。2008年10月27日，健康保险公司张家口支公司收到附属医院递交的理赔授权委托书，白日荣的书面保证，附属医院出具的对白日荣、支秀峰办理医疗费报销一事的委托书、理赔申请书、医疗票据、清单等相关资料，为其办理了大额医疗保险报销事宜，报销金额总计为107951元，并于2009年1月将银行支票给付附属医院医保办主任支秀峰，支票入医院财务帐。李英兰与健康保险公司张家口支公司皆述称，健康保险公司张家口支公司医保报销之后至今，李英兰多次找到健康保险公司张家口支公司索要医保报销费用，诉讼时效已中断。一审法院认为，李英兰的丈夫、赵晓飞的父亲赵永生前通过其单位、张家口市社保局与健康保险公司张家口支公司之间签订的大额医疗保险合同自成立时即生效，保险人应按照合同约定履行相应的义务。本案中，健康保险公司张家口支公司对赵永生前治疗支出的医疗费进行核算后，确定大额医疗报销费用金额为107951元，此款于2009年1月，由健康保险公司张家口支公司支付给附属医院。李英兰、赵晓飞、健康保险公司张家口支公司及附属医院对此事实与金额无异议。对于医保理赔款应当给付谁的问题，一审法院认为，保险公司在对赵永的大额医疗保险核算后，将医保报销费107951元给付附属医院的做法存在过错，理由如下：一、依据保险公司提供的证据，被保险人赵永在理赔时已确定死亡，保险金应作为遗产，由保险人给付赵永的父母、配偶、子女。二、健康保险公司张家口支公司没有核实保险金的继承人的身份和人数，理赔手续中缺少另一受益人赵晓飞的签字授权。理赔申请书上记录有被保险人一方的联系电话和本市居住地址，保险公司能够且有义务核实而没有进行核实；三、假设表面上有李英兰签字的授权委托书为真的前提下，受委托人亦为白日荣，而领取理赔款之人为支秀峰，后者没有获得受益人李英兰、赵晓飞的任何授权。附属医院对支秀峰办理医保理赔事宜的委托没有取得受益人的授权，其领取理赔款的行为对受益人不发生法律效力。四、李英兰、赵晓飞与附属医院签订的医患双方协议书、医疗争议协议书是其之间达成的协议，签字方没有健康保险公司张家口支公司，保险公司不能直接依据协议书将理赔款给付附属医院。故本案李英兰和赵晓飞起诉保险公司是基于其二人作为赵永所投保的大额医疗保险的受益人，正当行使获取医保报销费用的权利，其请求保险公司给付医保报销费用107951元的诉讼请求，合法合理，依法予以支持。对健康保险公司张家口支公司已经完成的错误给付行为产生的法律后果，由其自行承担，健康保险公司张家口支公司可通过合法途径对由附属医院领走的医保费用予以追偿。对附属医院主张的医保报销费用实质归属医院，请求法院驳回原告诉讼请求的意见，法院认为附属医院与李英兰、赵晓飞母子的协议与保险公司错误给付医保报销费用无关，不能作为保险公司的抗辩理由。附属医院与李英兰母子就两份协议书产生的纠纷与本案不是同一法律关系，可另行提起诉讼。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第二十三条、第四十二条、第一百七十五条，《中华人民共和国继承法》第十条、第二十四条之规定，判决：被告中国人民健康保险股份有限公司张家口中心支公司自本判决发生法律效力之日起十日内给付原告李英兰107951元。健康保险公司张家口支公司不服一审判决，上诉称，其在对被保险人赵永的理赔过程中，不存在过错。赵永因病经附属医院、北京大学第一医院治疗无效不治身亡。两次住院医疗费均已超过大额医疗保险报销标准。根据相关规定，应当给赵永进行医疗救助理赔。2008年10月27日，由赵永的妻子李英兰给附属医院工作人员白日荣出具委托书同时提供了赵永的身份证件、单位证明、社保局证明、医院诊断证明、住院医疗费发票、清单及死亡证明书、李英兰与赵永关系证明及李英兰身份证。还提供了李英兰、赵晓飞与附属医院签订的医疗争议协议书、医患双方协议书（协议书的内容都约定，被保险人赵永报销的医疗费用归属附属医院）。白日荣把李英兰出具的委托书和相关材料交给保险公司处，办理赵永医疗保险理赔。保险公司根据惯例进行审查，白日荣所持有的资料均符合规定，为此给被保险人理赔了医疗费用。在一审中李英兰也承认这些报销医疗费用资料是其提供给附属医院的并确认了真实性。但否认了委托白日荣办理赵永医疗保险理赔事项。健康保险公司张家口支公司认为，李英兰与附属医院双方是医患关系。如果李英兰没有委托白日荣代办医疗保险理赔事项，这些原始资料及相关身份证件是不可能提供给白日荣的，保险公司依据白日荣所持有的委托书与相关资料给赵永进行理赔是不存在过错的。二、健康保险公司张家口支公司已经尽到保险义务。保险公司根据白日荣提供的相关材料及李英兰出具的委托书于2008年10月28日，12月17日分两次给赵永赔付医疗费107951元。此款已由白日荣代领转到附属医院。附属医院对此已经确认。因此健康保险公司张家口支公司已经尽到保险人理赔义务。一审法院判决再次给付理赔款是错误的。假设李英兰委托白日荣到保险公司办理保险理赔事项存在瑕疵，李英兰也应承担提供资料不当的过错责任。法院也应判附属医院将理赔款退还李英兰，而不能判令保险公司再次给付理赔款。如李英兰委托白日荣办理理赔事宜是其真实意思表示，就应当驳回其诉讼请求。综上，健康保险公司张家口支公司认为一审判决认定事实不清，适用法律不当，判决结果错误。请求二审法院依法撤销一审判决，改判健康保险公司张家口支公司不承担理赔责任。李英兰、赵晓飞辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应当予以维持。李英兰母子与保险公司签订大额保险合同，与附属医院无关。保险公司向附属医院支付理赔款是其审查不严造成的，白日荣办理理赔事宜的委托书是伪造的，李英兰从未签过此委托书，且白日荣称其为赵永的姐夫也是虚假的。保险公司上诉的理由不能成立，其没有证据证明其主张，李英兰母子与附属医院所签订的协议书已经经法院调解，以调解书代替，保险公司不能以协议书为准进行理赔。附属医院述称，同意健康保险公司张家口支公司的上诉理由，一审法院判决错误。本案发生在2008年，保险公司将理赔款给付附属医院是因为医院与李英兰之间存在协议书，双方约定附属医院赔偿李英兰61万元，××在保险公司大额赔偿部分归附属医院所有，且这笔理赔款已经给付附属医院。在理赔过程中，附属医院向保险公司出具了原始票据。如按照李英兰所主张的保险公司再向其理赔，保险公司再向附属医院主张返还该笔理赔款，之后附属医院再依据双方协议向李英兰主张该笔款项，这无疑增加了诉讼成本。请求二审法院撤销一审判决，驳回李英兰、赵晓飞的诉讼请求。经审理查明事实与一审法院经审理查明的事实一致。本院认为，被上诉人李英兰、赵晓飞与原审第三人附属医院于2008年10月15日签订的医疗争议协议书系双方当事人真实意思的表示，虽双方之间的医疗服务合同纠纷经张家口市桥西区人民法院（2008）西民初字第764号民事调解书作出处理，但并未对医疗保险报销部分写明处理方式，李英兰、赵晓飞对该部分的约定亦未明确表示解除协议，且该协议约定签订协议前，李英兰将相关理赔手续交付附属医院，附属医院以此向健康保险公司张家口支公司申请理赔符合协议约定。保险公司对此进行了审查，因李英兰与赵晓飞系母子关系，委托书中虽只有李英兰一人签字，但保险公司可以确认委托关系成立。李英兰认为该份委托书系伪造，其签字非本人所签，但一审过程中，对该份协议中的签字，并未申请鉴定。《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。健康保险公司张家口支公司根据附属医院所提交的相关手续已对赵永所投保的大额医疗保险尽到保险义务，对李英兰、赵晓飞要求其理赔的主张，本院不予支持。对于附属医院是否应当返还李英兰母子理赔款的问题，不属于本案审理范围，李英兰、赵晓飞可以协议无效为由另案主张附属医院返还。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律错误。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一条第二款之规定，判决如下：一、撤销张家口市经济开发区人民法院（2015）张开商初字第493号民事判决；二、驳回李英兰、赵晓飞的诉讼请求。一审案件受理费1230元，二审案件受理费2459元，由被上诉人李英兰、赵晓飞负担。本判决为终审判决。审 判 长 王艳龙代理审判员 姜 兵代理审判员 闫 格二〇一六年四月十九日书 记 员 宋 力 来自：