（2016）鄂0921民初100号
裁判日期: 2016-04-19
公开日期: 2016-05-13
案件名称
邹志蓉与新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书
法院
孝昌县人民法院
所属地区
孝昌县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
邹某某,新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条
全文
湖北省孝昌县人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂0921民初100号原告邹某某。委托代理人黄勇华、刘志宏，湖北正堂律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司。住所地：孝感市长征路***号。代表人陈某某。委托代理人郑冬平。代理权限：一般授权，包括代为上诉、应诉、调解、申请回避、代为调查取证、提交证据、参加庭审活动、发表代理意见、申请执行，代为领取法律文书等。委托代理人余飞，湖北言达律师事务所律师。代理权限同上。原告邹某某与被告新华有寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称新华保险）健康保险合同纠纷一案，本院于2016年1月22日受理后，依法由审判员祝荣独任审判，于2016年3月31日公开开庭进行了审理，原告邹某某及其委托代理人刘志宏、被告新华保险的委托代理人郑冬平、余飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告邹某某诉称：2015年1月8日，经保险代理人介绍，我到被告所属的孝昌支公司购买一份《健康福星增额（2014）重大疾病保险》并附带《住院费用A款医疗保险》，《住院费用A款医疗保险》中约定：被保险人在合同生效60日后出现因住院所产生的医疗费用可以按合同的约定报销，最高保险金额为10000元。2015年8月18日，我突发疾病被送到武汉中原医院住院治疗6天，用去医疗费上万余元。出院后，持保险合同和相关材料到被告处理赔，被告以我住院治疗的医院不符合保险合同约定的医院为由拒绝赔付，我认为我住院治疗的武汉中原医院属二级甲等医院，符合保险合同中的二级以上非盈利性医院的规定，被告理应依法依约赔偿，故诉至法院，请求判令被告赔偿医疗费10000元并承担本案诉讼费。原告为支持自己的主张，向本院提交的证据有：证据一原告身份证复印件，证明原告的诉讼主体资格。证据二保险发票、保险单、保险合同，证明原、被告之间的保险合同关系成立及双方权利义务的内容。证据三原告的住院病历、出院证明、费用清单等，证明原告因下肢静脉舒张住院治疗的事实，及原告病情符合保险合同约定的情形。被告新华保险辩称：请求驳回原告的全部诉请。根据保险合同约定需在二级非盈利性医院治疗才能得到赔偿，原告所治疗的医院非二级非盈利性医院，故我公司不应当赔偿。相关合同条款已经告知原告。被告为支持自己的答辩意见，向本院提交的证据有：证据一保险合同条款，证明原告的请求不符合保险条款约定的保险责任。证据二投保单、录音（承诺庭后提交），证明投保人已签字对条款知情。经庭审质证：被告新华保险对原告提交的证据一、二、三真实性无异议，但认为根据保险合同的约定保险公司不应当承担责任，住院医院不是非盈利性医院，医疗费只有9000多，不足10000元，我公司不进行赔偿。原告邹某某对被告提交的证据一的真实性无异议，对证据二鉴于被告没有提供录音及投保单，不予认可。对于原、被告无异议的证据，本院依法予以采信；被告举出的证据二庭审时并未提交，法庭指令其在庭审结束后三个工作日内提交，逾期后亦未提交，故对该证据，本院不予采信。经审理查明：2015年1月8日，投保人史某某以原告邹某某为被保险人向被告公司投保了健康福星增额（2014）重大疾病保险及附加住院费用A款医疗保险，该附加险保险金额10000元，保险期间自2015年1月9日零时起到2016年1月8日二十四时止，交费方式为一次交清，投保人于2015年1月5日交纳了保险费，保险金受益人为被保险人本人。附加住院费用A款医疗保险条款约定：2.3保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司按下列规定给付保险金（1）住院床位费保险金本公司按被保险人每次住院（详见释义）实际发生的住院床位费用给付住院床位费保险金，但每日给付限额为20元，每次住院最长给付天数为180天…（3）住院杂项费及手术费保险金对被保险人每次住院发生的杂项费及手术费，本公司对其超过500元的部分，按附表中所规定的比例给付住院杂项费及手术费保险金…5释义5.2认可医院指二级及以上非盈利性医院、二级以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可登陆本公司主页查询或咨询本公司全国客户服务电话。2015年8月18日，被保险人因双下肢大隐静脉曲张入住武汉中原医院治疗，至2015年8月23日病愈出院，住院费用9659.86元。2015年11月19日，被告向原告出具理赔决定通知书，决定：被保险人就诊医院非我司认可医院，故本案不予给付。本院认为：本案涉案保险合同真实、合法、有效，本院予以确认。被保险人邹某某在保险期内因“双下肢大隐静脉曲张”入住武汉中原医院治疗，即保险事故已发生。涉案保险合同条款释义部分对“认可医院”的解释表述中包含“或本公司认可的其他医院”，该表述较笼统，不利于投保人理解到底哪些医院属于“认可医院”，且该条款是对被保险人就医选择权的限制，亦是对保险公司承担保险责任范围的缩小，属免除保险人责任条款，被告新华保险没有提供证据证实就该条款向投保人作出了明确说明，故该条款不生效。被告应按约定承担保险责任，给付保险金。涉案保险合同条款2.3保险责任（1）、（3）均是对保险公司承担保险责任的减轻，应向投保人作出明确说明，否则条款不生效，原告住院治疗产生医疗费9659.86元，不超过保险金额10000元，故保险公司应按原告实际发生的住院费用承担保险责任。对原告该项诉讼请求的合理部分，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司于本判决书生效后十日内赔付原告邹某某保险金9659.86元。二、驳回原告邹某某的其他诉讼请求。如未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元由被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应按照不服一审判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。审判员 祝 荣二〇一六年四月十九日书记员 欧阳文静 关注微信公众号“”