（2016）湘0922民初471号
裁判日期: 2016-04-19
公开日期: 2016-06-06
案件名称
2016湘0922民初471号邹某某诉某保险公司保险合同民事判决书
法院
桃江县人民法院
所属地区
桃江县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第十六条第一款，第十七条第一款
全文
湖南省桃江县人民法院民 事 判 决 书（2016）湘0922民初471号原告邹某某，女，1967年8月18日出生，汉族，务农，住桃江县桃花江镇猴栗岭村。委托代理人张友春，桃江县芙蓉法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。被告某保险公司。委托代理人梁帅，男，汉族，1982年6月30日出生，住长沙市雨花区赤岗北路*号，代理权限为特别授权。系被告公司员工。委托代理人贺胜兵，男，汉族，1978年9月14日出生，住益阳市赫山区新市渡镇，代理权限为一般代理。原告邹某某与被告某保险公司（以下简称新华人寿益阳支公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年3月21日受理后，由审判员莫建宏适用简易程序，于同年4月5日公开开庭进行了审理。原告邹某某的委托代理人张有春，被告新华人寿益阳支公司的委托代理人梁帅、贺胜兵均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2013年12月27日，她在被告桃江营销服务部为其夫汤立球投保了“康健吉顺定期防癌疾病保险及祥和万家两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险、附加个人（2014）意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险”；还与被告签订了“人身保险合同”，投保人为原告，被保险人为汤立球，受益人为原告。之后，原告按约定每年向被告缴纳保费3650.80元。2015年11月23日，被保险人汤立球身体不适入院治疗，被诊断为肝癌。原告向被告申请理赔，被告却于同年12月15日向原告发出解约、拒赔决定。2016年3月3日，被保险人因病身故。故诉至法院，请求法院判令被告承担保险责任，向原告赔付肝癌重大疾病保险金100000元及住院津贴3300元、红利308元、承担本案诉讼费。原告为支持自己的诉讼请求，向本院提交了如下证据：1、原告身份信息、被告的营业执照各一份。欲证明：原、被告主体适格；2、结婚证一份。欲证明：原告与汤立球系合法夫妻关系；3、病情证明一份。欲证明：汤立球病情确诊为肝癌。4、住院发票二份。欲证明：汤立球住院为33天。5、湘雅医院出院记录、桃江县肿瘤住院病历各一份。欲证明：汤立球的病情情况。6、保险合同二份。欲证明：2016年2月17日原、被告签订两份合同，受益人为原告。7、户口注销证明一份。欲证明：汤立球已死亡，户口已注销。对原告提供的证据，经被告质证，被告发表如下质证意见：对证据1、2没有异议；对证据3有异议，该证明与平常的病情诊断证明有差异，并且当事人是否系被保险人有异议；对证据4有异议，公章不符合法定要求，且必须要原件；对证据5有异议，湘雅医院与桃江县肿瘤医院的住院只相差六天，而诊断结果不一致，相互存在矛盾，湘雅医院的诊断没有体现被保险人患有癌症的事情；对证据6的三性没有异议，但对证明目的有异议，两份保险合同不能满足原告的诉讼请求；对证据7没有异议。被告新华人寿益阳支公司辩称：一、原告的诉讼请求不符合合同约定和法律规定。原告故意隐瞒了被保险人投保前已患有乙肝和慢性小叶性肝炎病、未履行如实告知义务，被告有权解除合同并不承担保险责任；二、原告的诉讼请求无事实依据。湘雅医院未确诊被保险人为肝癌；三、原告的诉讼请求不明确，诉讼金额与事实不符。为支持其答辩主张，被告新华人寿益阳支公司提交了如下证据：1、保险单、人身保险投保提示书、个人业务投保书、业务员告知书、理赔申明书各一份。欲证明：在签订保险合同时，保险人已经履行全部义务，原告在订立合同时对被保险人的健康状况未如实告知，隐瞒了被保险人的乙肝和慢性小叶性肝炎病史。2、保险合同条款一份。欲证明：原告的诉讼请求不符合保险合同约定。3、中南大学湘雅医院病历、桃江县人民医院病历、农合补偿记录各一份。欲证明：被保险人汤立球未确认癌症，投保前患有乙肝、慢性小叶性肝炎。4、电子转帐回单一份。欲证明：保险人已终止保险合同，退还保费1608元和5693.6元。对被告提供的证据，原告发表如下质证意见：对被告提供的证据的真实性不持异议，但均不能达到被告的证明目的。对于原、被告提供的证据，经庭审举证、质证，本院认证如下：对原、被告提供的证据，均来源合法，与本案具有关联性，均确认为有效证据，予以采信。本院依据确认的证据和当事人的当庭陈述，确认如下案件事实：2013年12月27日，原告在被告桃江营销服务部与被告分别签定“康健吉顺定期防癌疾病保险合同”、“祥和万家两全保险（分红型）合同”，投保人均为原告，被保险人均为其夫汤立球，受益人均为原告。该二份合同均为被告提供的格式合同文本。前者约定：癌症确诊基本保险金额为10000元，5倍赔付；住院津贴100元／天；附加08重大疾病保险，保险金额为10000元；后者约定：祥和万家两全保险基本保险金额为16000元，2.5倍给付身故保险金。之后，原告按约定每年向被告共缴纳保费3650.80元。2015年11月18日，被保险人汤立球身体不适入桃江县人民医院住院治疗，同月23日出院，被诊断为肝炎后肝硬变、……肝癌待排，医嘱转上级医院进一步诊治。同日，汤力球转院至中南大学湘雅医院，住院治疗4天，因故出院。出院诊断为肝占位性病变肝CA....，建议出院后继续治疗。同年12月3日，汤立球因病情加剧又入桃江县肿瘤医院住院治疗至身故。桃江县肿瘤医院确诊为原发性肝癌。原告在得知被保险人汤立球罹患癌症后，即向被告申请理赔，被告于2015年12月15日向原告发出解约、拒赔决定，并退还保费1608元和5693.6元。故酿成纠纷。本院认为：原告在被告桃江营销服务部与被告分别签定的“康健吉顺定期防癌疾病保险合同”、“祥和万家两全保险（分红型）合同”，是双方真实意思表示，且不违反相关法律规定，合法有效。合同签订后，原告即按照合同约定向被告新华人寿益阳支公司缴纳了保险费，履行了合同规定的义务。现汤立球患癌症死亡，被告以原告投保时未如实告知被保险人已患疾病属带病投保为由，拒绝赔付保险金。根据保险法第十六条、第十七条规定，投保人投保并订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，投保人如实告知的内容和事项应当由保险公司向投保人说明并提出询问，否则格式条款中对投保人不利的部分不发生法律效力，保险公司不能将如实告知当作投保人的一项义务而将责任完全推到投保人一方，免除自己的责任。被告仅在保险事故发生后提供汤立球住院的病历，不能举出有效证据证明公司在签订合同时曾向投保人明确说明告知义务的内容及被保险人汤立球的身体情况提出过询问，在此种情况下，无法认定投保人即原告未履行如实告知义务。且乙肝和慢性小叶性肝炎病并不必然导致肝癌。投保人按照合同约定缴纳了保险费，根据保险法第十六条规定，保险人依法不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。综上，原告邹某某要求被告新华人寿益阳支公司赔付肝癌重大疾病保险金100000元及支付住院津贴3300元、红利308元的诉讼请求理由正当，予以支持，但应当扣除已退还的保费7301.6元。被告拒付保险金并解除保险合同的辩解理由不足，不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：由被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市朝阳支公司支付原告邹某某赔偿款共计96306.4元。限于本判决生效后十日内一次性付清。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2372元，减半收取1186元，由被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市朝阳支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审判员 莫建宏二〇一六年四月十九日书记员 文 艳附本案法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。