（2016）苏0830民初1082号
裁判日期: 2016-04-19
公开日期: 2016-05-06
案件名称
於某与中国太平洋财产保险股份有限公司盱眙支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
盱眙县人民法院
所属地区
盱眙县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
於某,中国太平洋财产保险股份有限公司盱眙支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第四十六条，第十条第一款，第十四条，第十七条第一款
全文
江苏省盱眙县人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0830民初1082号原告於某。法定代理人於孝龙。法定代理人宋异平。委托代理人李云志，盱眙县盱城法律服务所法律工作者。被告中国太平洋财产保险股份有限公司盱眙支公司，住所地盱眙县山水大道与二山路交汇处盱眙县金源果品批发市场4号楼附楼5间1-2层。负责人郁锋，该公司经理。委托代理人刘凤歌，江苏光剑律师事务所律师。原告於某与被告中国太平洋财产保险股份有限公司盱眙支公司（以下简称太平洋财保盱眙支公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年3月1日立案受理后，依法适用简易程序，于2016年4月6日公开开庭进行审理，原告於某的法定代理人宋异平、委托代理人李云志及被告太平洋财保盱眙支公司委托代理人刘凤歌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告於某诉称，原告系盱眙县中学学生，2015年9月1日，原告在学校投保了被告经营的“学生幼儿意外伤害综合保险”业务，按照被告的要求，原告如数缴纳了保险费，被告向原告出具了“学生幼儿意外伤害综合保险单”，保险期间自2015年9月1日零时起至2016年8月31日二十四时止，其中意外伤害门急诊险为3000元、学生幼儿住院医疗保险30000元。2015年10月28日，原告在从学校回家途中与人相撞发生交通事故，并因此而受伤，原告当即被送往盱眙县中医院抢救治疗，经诊断为右胫腓骨中断粉碎性骨折，全身多处皮肤软组织挫裂伤等，为此，原告不得不入院治疗，并因此支付医疗费43560.09元，2015年11月16日，原告在伤情好转的情况下出院回家调养。此后，原告到被告处理赔，被告却以交通事故为由，拒绝赔偿。现请求法院依法判令被告赔偿原告保险赔偿金33000元，并承担本案诉讼费用。原告於某为其诉称除当庭陈述外提供的主要证据有：学生幼儿意外伤害综合保险单一份，证明原告向被告太平洋财保盱眙支公司投保的事实。道路交通事故认定书一份，证明原告於某意外受伤的事实。出院记录、门诊病历、疾病诊断书、住院收费票据、费用清��。证明原告受伤后支付了医疗费用43560.09元及后续医疗费10000元。被告太平洋财保盱眙支公司辩称，原告诉称的投保情况属实，保险公司主张应按照保险条款第三条的约定，扣除原告在交通事故中已经得到补偿的部分，另不承担诉讼费用。被告太平洋财保盱眙支公司为其辩称未提交任何证据。经庭审质证，被告太平洋财保盱眙支公司对原告提供的保险凭证、道路交通事故认定书的真实性没有异议，但本案原告所诉的费用主要由侵权人承担，不应重复赔偿。对于两张住院收费票据，请求原告提供原件。其他证据没有异议。原告认为本案系人身保险合同，不存在重复赔偿之说，关于两张住院票据原件在医院，因一部分费用系由道路救助基金支付，道路救助基金也会向我方索赔的，因而保险公司认为不能重复赔偿没有事实依据。经审理查明，2015年9月1日，原告於某通过其所在的盱眙县中学向被告太平洋财保盱眙支公司投保了学生幼儿意外伤害综合保险一份，其中意外伤害门急诊，保险金额为3000元；学生幼儿住院医疗保险，保险金额为30000元，以上险种保险期间均为为2015年9月1日至2016年8月31日。保险凭证中特别约定：意外住院和疾病住院医疗，给付比例为：不超过1000元（含1000元）的部分给付55%；1000元以上至5000元（含5000元）的部分给付65%；5000元以上至10000元（含10000元）的部分给付75%；10000元以上至30000元（含30000元）部分给付85%；30000元以上部分给付95%。另，被告太平洋财保盱眙支公司抗辩的附加学生幼儿住院医疗保险条款保险责任第三条载明：若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划或任何其他途径取得补偿，则保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用��除被保险人可取得的各项补偿后的余额为限。2015年10月28日，原告於某驾驶速派奇牌电动自行车沿盱眙县山水大道北侧非机动车道由西向东行驶，22时13分左右车辆行至盱眙县山水大道与金源北路交叉路口东侧20米处横过道路时沿山水大道由西向东行驶的周德兵驾驶的苏B×××××小型客车相撞，造成双方车辆损坏，原告於某受伤。同日，原告入住盱眙县中医院治疗至2015年11月16日，期间共支付医疗费用43560.09元。未发生门急诊费用。本院认为，本案中原、被告签订的保险合同不违反法律规定，因而是合法有效的，应受法律保护。原告於某依约交纳了保险费，被告太平洋财保盱眙支公司应当按照保险合同约定向投保人支付保险赔偿金。关于被告太平洋财保盱眙支公司辩称按照保险条款的约定保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用���除被保险人可取得的各项补偿后的余额为限。原告认为对上述条款的约定，被告并没有就该条款作特别的提示及明确说明，同时该份保单的字体很小，正常人无法看清其内容，且根据保险法的规定人身保险合同并不受重复赔偿的限制。对此本院认为，学生幼儿意外伤害保险不属于团体险，保险人应当就保险合同及保险条款中部分或者全部免除保险人给付保险赔偿金的条款逐一向投保人履行明确说明义务。本案中被告太平洋财保盱眙支公司未能提供已经向本案原告於某或者其监护人履行明确说明义务的证据，故原被告之间保险合同中关于部分或者全部免除保险人给付保险赔偿金的条款对原告於某不发生约束力。另《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”被告抗辩的上述条款明显与保险法第四十六条相违背，属无效约定，故对被告太平洋财保盱眙支公司这一辩称理由不予采纳。对于被告请求原告提供医疗费发票原件，本院认为，原告已经向法院提交加盖盱眙县中医院印章的住院费用清单及住院收费票据，上述材料足以证明原告因事故所支付的医疗费用，是否需要提交医疗费发票原件并没有法律及相关法规的强制性规定，故对其请求本院不予支持。综上，被告应当按照保险合同的约定向投保人支付保险赔偿金。关于原告主张的住院费用43560.09元。因原告提供的保险凭证对医疗费用已经明确约定采取分段按比例给付，本院予以确认，依据住院费用分级累进给付比例，本案费用计算如下：1000元以下的按照55%计算为550元，1001元-5000元按65%计算为3250元，5001-10000元按75%计算为7500元，10001-30000元按85%计算为23426.07元，合计34726.07元，已超最高保险额为30000元，故原告主张被告赔偿学生幼儿住院医疗保险金30000元，本院予以支持。对于原告主张的意外伤害门急诊费用3000元，原告对此未提交任何证据加以证明，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司盱眙支公司于本判决生效之日起十日内给付原告於某保险赔偿金30000元。二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费626元，减半收取313元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司盱眙支公司负担275元，由原告於某负担38元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定向淮安市中级人民法院预交上诉案件受理费（收款单位名称：淮安市财政局综合处；开户行：江苏省淮安市农行城中支行；帐号：10×××54）。代理审判员 沈长春二〇一六年四月十九日书 记 员 吴 琼附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投���人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者���病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 来自：