（2016）粤1971民初3038号
裁判日期: 2016-04-18
公开日期: 2016-12-31
案件名称
杨永元与平安养老保险股份有限公司广东分公司、平安养老保险股份有限公司东莞中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
东莞市第一人民法院
所属地区
东莞市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨永元,平安养老保险股份有限公司广东分公司,平安养老保险股份有限公司东莞中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十二条
全文
广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书（2016）粤1971民初3038号原告杨永元，男，1953年9月24日出生，汉族，住江西省樟树市。委托代理人吴泷飞，系广东法制盛邦（东莞）律师事务所律师。委托代理人陈妙珠，系广东法制盛邦（东莞）律师事务所律师。被告平安养老保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市天河区体育东路160号平安大厦19楼，统一社会信用代码：914400007993233522。负责人陈钢，系该公司总经理。被告平安养老保险股份有限公司东莞中心支公司，住所地：广东省东莞市南城区新城石竹路3号广发金融大厦301-1单元，注册号：（分）441900000239341。负责人颜武，系该公司总经理。上述两被告共同委托代理人李小壮，女，1982年4月10日出生，汉族，住广东省广州市天河区。系该公司员工。上述两被告共同委托代理人刘理维希，女，1989年11月28日出生，汉族，住湖北省武汉市硚口区。系该公司员工。原告杨永元诉被告平安养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称“平安广东分公司”）、平安养老保险股份有限公司东莞中心支公司（以下简称“平安东莞中心支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员李惠筠适用简易程序独任审判，在2016年3月24日公开开庭审理。原告的委托代理人陈妙珠，两被告的共同委托代理人刘理维希到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，被告平安东莞中心支公司是被告平安广东分公司的支公司，负责东莞地区相关保险业务。原告于2014年7月1日，入职东莞市大岭山祥麟木制品厂（以下简称“祥麟厂”，该厂已注销）任木工师傅。2014年11月14日祥麟厂在被告平安东莞中心支公司处为包括原告在内的员工购买了团体人身保险（附加意外医疗保险金额20000元、附加现金补贴3份、团体意外伤害200000元）。2015年5月14日原告在工作中发生工伤事故，导致左手食、中、环、小指切割伤伴不全离断，当日即到医院治疗。2015年6月13日出院，住院花费共计52340.1元，后续手术费、检查费共计988.6元。2015年9月2日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为××。被告向原告作出拒付处理，理由是原告提供虚假身份证。为此，原告诉至法院请求判令：1、两被告向原告支付保险金共100930元；2、本案的诉讼费用由两被告承担。原告当庭明确诉请的保险金具体涉及人身保险合同中附加意外医疗20000元；附加现金补贴三份，按照合同约定的住院方式：住院天数31天×10元／天×3份=930元；团体意外伤害200000元×40%（伤残等级七级）=80000元，共100930元。被告平安广东分公司、平安东莞中心支公司辩称，投保单位在投保时使用了虚假的原告身份证件，原告在理赔时提交了虚假的身份证和病历资料，与其真实的身份信息以及我司调取的病历资料不符，存在使用虚假资料骗取保险金的行为，且主观上存在恶意和欺诈。原告使用虚假证件的行为涉嫌刑法第二百八十条之一使用虚假身份证件罪，由于涉嫌刑事犯罪，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十条第五款的规定，恳请法院中止本案审理，将原告涉嫌使用虚假身份证件的情况移交相应司法机关处理。同时，就使用虚假身份证件进行理赔我方提供在东莞地区的判例作参考，该判例涉及社会保险基金的给付纠纷，我方认为同样是基于身份的欺诈，其相应的原理与本案相同。经审理查明，原告主张于2014年7月1日入职祥麟厂，入职时在祥麟厂的入职申请表填写的信息错误。祥麟厂作为投保人为包括原告在内的15名职工在被告平安广东分公司处投保了附加意外医疗（P0512）、附加现金补贴（P0610）、团体意外伤害（P1445），保险金额分别为20000元、3份、200000元，保险期间为2014年11月11日0时起至2015年11月10日24时止，保单号码为GP04162002369136。原告主张祥麟厂投保时没有告诉过原告。案涉保险合同第1页的特别约定“本保单项下意外伤害医疗每次符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用超过100元以上的部分按100%比例给付，累计赔付以保险金额为限。”，签单单位为“平安养老保险股份有限公司广东分公司”；第3页的团体人险被保险人清单显示序号6的被保险人姓名为“杨永元”，证件号码为“362203196509240632”，投保年龄为“49”。案涉保险合同适用的《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第三条投保范围“团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险，参保成员的配偶与子女也可参加本保险。另有约定的按约定内容执行。”；第四条保险责任“本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。”；第八条明确说明与如实告知第五款“如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”；第九条本公司解除权的限制“前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。”；第十七条年龄确定与错误处理“（一）被保险人的年龄以周岁计算。（二）投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：1.投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除合同或取消该被保险人的保险资格，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。本公司行使合同解除权适用的‘第九条本公司合同解除权的限制’的规定。”；第二十二条释义被保险人“指本附加合同所附被保险人名册中所载人员。”，成员“团体为机关或企事业单位的，成员指该团体中身体健康、正常工作的在职员工；团体为社会团体的，成员指该团体的会员以及正式工作人员。”，医疗费用“指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费”。《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》第四条保险责任“在本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴。”。《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》第四条保险责任“（二）意外伤残保险金被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。”；《人身保险伤残评定标准》说明“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”；第7.3条上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍“一上肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能7级”。祥麟厂于2014年11月14日向被告平安广东分公司支付了6150元保费，被告平安广东分公司出具了发票（该发票加盖了“平安养老保险股份有限公司广东分公司发票专用章”的印章）。原告于2015年5月14日工作时意外将左手4个手指截掉，即日被送至东莞市大岭山医院住院治疗至2015年6月13日，花费医疗费52340.1元。出院诊断为“左示中环小指切割不全离断伴神经血管骨质皮肤缺损”。原告分别于2015年6月23日、2015年7月22日到医院治疗，花费医疗费共988.6元。东莞市劳动能力鉴定委员会于2015年9月2日作出LJ00817594号东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定书。该鉴定书显示姓名“杨永元”，证件编号“”，检查所见“左食、中、环、小指有不规则愈合痕，指体均短缩，近、远侧指间关节功能均丧失。DP150828026：左食指近中节骨性融合，短缩约8%，中指中节陈旧骨折，短缩约29%，环指中近节部分骨质缺损，短缩约22%，小指近节陈旧骨折，短缩约19%”，鉴定结论“伤残七级”。原告于2015年5月14日通过95511向被告报案，并于2015年8月4日填写团体人身保险理赔申请书及提交身份证复印件（显示姓名为杨永元，出生日期为1965年9月24日，公民身份号码为。被告的理赔受理人员于2015年9月8日签收有关材料。原告主张被告拒赔，并提交网络截图［截图显示发送时间为2015年9月29日，内容为“1、理赔申请书及授权委托书无被保人联系方式；2、据调查员调阅被保人住院病历，发现与被保人提供的住院病历资料不符（提供的出院记录上被保人年龄50岁，而调查核实医院的入院病历及出院是62岁，出生日期均不符）。身份证号码不符；3、经公安系统核查，被保险人提供的身份证是假的。综上，本案拒付处理”］佐证。两被告辩称拒赔通知书是被告的内部邮件，里面的内容真实，但对外是没有法律效力的。原告称事故发生后，两被告没有进行过赔偿，案外人针对此事故赔偿了一部分，但没有具体说明赔偿金的性质。被告平安东莞中心支公司的类型为其他股份有限公司分公司（非上市），被告平安广东分公司的类型为股份有限公司分公司。两被告称假如发生保险事故，支公司和分公司均可以独立对外应诉。以上事实，有原告提交的人身保险合同、发票、住院费用明细清单、收费票据、出院记录、DR诊断报告书、劳动能力鉴定委员会鉴定书、客户报案信息、理赔申请书、被保险人身份证（复印件）、拒赔通知（网络截图），两被告提交的被保险人清单、杨永元的身份证复印件（理赔时提供的身份证明资料）、大岭山医院门（急）诊诊断证明书、东莞大岭山医院（手外）出院记录（理赔时原告提供）、杨永元的住院资料（从医院档案中复印），及本案开庭笔录等在案佐证。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案的争议焦点为：（1）原告是否履行了如实告知义务；（2）如未履行如实告知义务，系出于故意还是过失；（3）该未如实告知事项对保险事故的发生是否有严重影响。针对上述三个争议焦点，本院分析如下：第一，原告是否履行了如实告知义务。本院认为，保险人可就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。结合原被告的举证情况和庭审辩论意见，案涉保险是由原告的用人单位祥麟厂作为投保人向被告投保的。由于原告提供错误的身份信息入职祥麟厂，因此导致祥麟厂投保时有关原告的年龄资料的信息也是错误的。原告客观上确实存在着未如实告知的情形。第二，原告该未如实告知系出于故意还是过失。本院认为，诚实信用原则对于投保人和保险人均有拘束力，在严格要求投保人在订立保险合同时进行如实告知的同时，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并就免责条款等予以特别说明。而保险人上述义务的履行需通过其保险代理人来进行，保险代理人应正确引导和指导投保人进行如实填写，并应将对于重要事项填写不实可能导致保险人解除合同并不承担保险责任的严重后果明确告知投保人，以确保投保人对此有足够的认识并谨慎填写。但两被告并未提交相关证据证明其已履行了保险人的说明义务以及保险人的免责条款明确说明义务。故本院认为，上述综合因素的存在，客观上使得原告对于投保人向保险人提供的信息的准确性和重要性缺乏认识，对于上述事项与案涉保险合同的订立及原告遭受意外伤害后能否最终达到保险目的之间的重要关联缺乏正确的估量。故原告对于未如实告知事项，系外在因素所致疏忽过失造成，而非故意。第三，该未如实告知事项对保险事故的发生是否有严重影响。根据查明的事实，原告系在工作中左手被机器割伤致残，该保险事故的发生纯属意外，与原告的年龄状况无直接关联，保险事故的发生并非由于原告未告知的相关事项所引起，原告未如实告知的事项对保险事故的发生也不存在严重影响，且案涉保险合同并未对投保年龄限制进行明确约定。故根据《中华人民共和国保险法》第十七条第四款及案涉保险条款第八条的相关规定，投保人因过失未履行如实告知义务，但未如实告知事项对保险事故的发生无严重影响的，被告仍应承担给付保险金的保险责任。关于保险金额数额的计算。首先，对于附加意外医疗保险金。根据案涉保险合同条款第四条“本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额给付比例给付意外医疗保险金。”的约定，原告称事故发生后案外人针对此事故赔偿了一部分，但没有具体说明赔偿金的性质和金额。原告应当提交相关证据证明其未获得补偿的医疗费用金额，但其并没有提交相关证据佐证，因此原告该诉请证据不足，本院不予支持。再者，关于附加现金补贴保险金。根据案涉保险条款第四条“在本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴。”的约定，结合投保该险种为3份，原告因遭受意外事故从2015年5月14日住院治疗至2015年6月13日共31天，故附加现金补贴保险金计算为31天×10元／天×3份=930元。最后，关于团体意外伤害保险金。根据案涉保险条款第四条“（二）意外伤残保险金被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。”及《人身保险伤残评定标准》第7.3条“一上肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能7级”的约定，结合原告的出院诊断为“左示中环小指切割不全离断伴神经血管骨质皮肤缺损”，LJ00817594号东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定书亦鉴定原告“左食、中、环、小指有不规则愈合痕，指体均短缩，近、远侧指间关节功能均丧失”及伤残七级。原告主张其伤残符合案涉保险合同约定的××，本院予以采信。故团体意外伤害保险金计算为200000元×40%（××）=80000元。关于两被告民事责任的承担方式。原告主张要求两被告共同承担赔偿责任。根据案涉保险合同和发票显示，案涉保险合同的签单单位是被告平安广东分公司，出具发票的也是被告平安广东分公司。本院认为本案中与投保人、被保险人即原告发生保险合同关系的是被告平安广东分公司，根据合同相对性原则，故应由被告平安广东分公司承担案涉保险合同的保险金赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、限被告平安养老保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起五日内向原告杨永元支付保险金80930元；二、驳回原告杨永元的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1159.3元（已由原告预交），由原告杨永元负担229.3元，被告平安养老保险股份有限公司广东分公司负担930元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审判员 李惠筠二〇一六年四月十八日书记员 刘海昕附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第1页共14页 更多数据：