（2016）豫0923民初506号
裁判日期: 2016-04-18
公开日期: 2016-09-06
案件名称
霍某与中国人寿保险股份有限公司南乐支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
南乐县人民法院
所属地区
南乐县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
霍某,中国人寿保险股份有限公司南乐支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十六条第一款，第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
河南省南乐县人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0923民初506号原告霍某。法定代理人樊卷珍，系霍某之母。委托代理人王晶，南乐县法律援助中心指派法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司南乐支公司，住所地河南省南乐县。代表人张卫洪，经理。委托代理人鲁永坤，系该公司员工。原告霍某与被告中国人寿保险股份有限公司南乐支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年2月18日立案受理后，依法适用简易程序由审判员武益新独任审判，公开开庭进行了审理，原告霍某法定代理人樊卷珍及其委托代理人王晶，被告保险公司委托代理人鲁永坤均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告霍某诉称，2014年6月份，原告在被告处投保了国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），生效日期为2014年7月1日，保险期间为一年。合同约定原告在保险期间内因患疾病被告应向原告支付保险金30000元。后原告于2014年11月份被诊断为病毒性肝炎，后住院治疗，花去巨额医疗费用。原告依照合同约定向被告申请理赔遭到拒绝。请求法院依法判令被告给付原告保险金计24369.08元，诉讼费由被告负担。被告保险公司在法定期间内未提交书面答辩状，其委托代理人在庭审中口头辩称，原告在投保国寿学生儿童定期寿险（A款）时未向被告如实告知其投保前已患有慢性乙型病毒性肝炎情况，而该未如实告知事项足以影响被告的承保决定，且该未告知事项加重了被告的责任。原告故意不履行告知义务，违反保险法规定，所以合同无效。原告为带病投保情形，保险合同明确约定，该情形被告责任免除。根据保险法第十六条之规定，投保人和被告故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除合同，并且对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。被告不应承担保险责任。故被告拒绝理赔于法有据，且被告向原告做出的不给付保险金的拒付通知也符合保险合同的约定和保险法的规定。因此，请依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告是南乐县实验中学学生，2014年在被告处购买了国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额分别为20000元、10000元、3000元、30000元，保费分别为16.80元、16.30元、5.70元、11.20元，保险期间1年。原告向被告缴纳了保费，被告向原告出具了包括原告在内的汇交件承保通知书显示：汇交号为2014410900689628010551，保险合同生效日期为2014年7月1日。被告向原告出具的国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款中约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，其公司依据下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，其公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免陪额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未终结的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，特定门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。其公司给付的住院和特定门诊医疗保险金之和以保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附件合同中止。原告分别于2014年6月20日至2014年7月3日、2014年8月22日至2014年8月31日在濮阳市人民医院住院治疗，主要诊断均慢性乙型病毒性肝炎。之后，原告分别于2014年11月28日至2015年1月12日、2015年1月22日至2015年2月11日、2015年2月27日至2015年3月13日、2015年3月27日至2015年4月17日、2015年4月30日至2015年5月15日、2015年5月29日至2015年6月12日、2015年6月26日至2015年7月10日、2015年7月23日至2015年8月14日、2015年8月28日至2015年9月12日在河南省濮阳市第五人民医院住院治疗，主要诊断均为慢性乙型病毒性肝炎，分别花医疗费10594.30元、9016.20元、6293.00元、7688.10元、6415.80元、6123.30元、5966.30元、8217.14元、6002.68元，共计66316.82元。经河南省新型农村合作医疗住院补偿，上述费用实际补偿费用分别为6799.56元、5729.60元、3922.75元、4910.55元、4005.00元、3796.61元、3771.75元、5213.37元、3798.55元，共计41947.74元。原告向被告申请理赔，被告于2016年1月12日向原告出具不予受理通知书。上述事实，由当事人陈述、身份证、户口簿、汇交件承保通知书、保险利益条款、不予受理通知书、南乐县实验中学证明、病历、医疗费票据、河南省新型农村合作医疗住院补偿票据等相关证据及庭审笔录在卷佐证，本院予以确认。本院认为，原、被告订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，为有效合同。有效成立的合同对双方均具有法律约束力，双方均应依据保险合同条款约定履行合同义务。本案中，原告向被告交纳了相应的保险费用，而后被告承保了国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），原、被告之间的保险合同成立，原告在保险期间发生事故并及时通知被告，被告应依约在其承保的各保险限额内支付相应保险金。被告辩称原告未如实告知被告其曾于2014年6月患“慢性乙型病毒性肝炎”住院治疗的事实，故解除涉案保险合同并不予给付保险金，而原告则主张保险公司未就上述事项对其进行询问，本案的争议焦点在于保险公司就原告应当如实告知的内容是否进行了询问。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”即原告履行如实告知义务的前提是保险人就有关情况提出了询问。依据《最高人民法院关于使用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，保险公司应对询问的范围及内容承担举证责任，而被告未举证证明，故对被告的辩解本院不予采纳。依据合同约定，原告住院花医疗费共计66316.82元，扣除农村合作医疗住院补偿41947.74元，被告应在保险金额30000元范围内给付原告保险金24369.08元（66316.82元-41947.74元）。综上，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第九条、第十一条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司南乐支公司于本判决生效后十日内给付原告霍某保险金共计24369.08元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支延期履行期间的债务利息。案件受理费减半收取88元，由被告中国人寿保险股份有限公司南乐支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省濮阳市中级人民法院。审判员 武益新二〇一六年四月十八日书记员 郭家鸣 来源：百度“”