（2016）辽01民终2287号
裁判日期: 2016-04-18
公开日期: 2016-06-16
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司与杨茜人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
辽宁省沈阳市中级人民法院
所属地区
辽宁省沈阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司,杨茜
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）辽01民终2287号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司。负责人：廖志坚，该公司总经理。委托代理人：付赞如、杨兴权，辽宁同方律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：杨茜。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称保险公司）与被上诉人杨茜人身保险合同纠纷一案，不服沈阳市皇姑区人民法院（2015）皇民三初字第00853号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托代理人付赞如、被上诉人杨茜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审杨茜诉称，请求判令被告偿还医药费2490.88元，误工费2500元、住院补助3000元，同时退还全额保费6780元，并承担本案诉讼费用。一审保险公司辩称，我公司接到报险后经调查原告2013年4月25日至2014年5月6日因XXXXX住院，2013年11月10日就诊于医大一院进行门诊检查，其中历史诊断肛裂等、当日B超提示双卵巢多卵泡无回声，由于原告有如上投保前疾病，但在投保时未如实告知，严重影响了我公司的承包决定，因此根据保险法作出拒赔决定。我们解除合同是有法律依据的。一审查明：2014年5月30日，杨茜向保险公司申请投保人身保险，并在投保提示书、电子投保申请确认书上签字；同日，杨茜与保险公司签订“平安智胜人生终身寿险”（万能型）人身保险合同。合同约定：投保人、被保险人、生存保险金受益人均为杨茜，身故保险金受益人为杨立民；投保险种主险为智胜人生（821），保险期间为终身，基本保险金额为200000元；投保附加长险为智胜重疾（822），保险期间为终身，基本保险金额为120000元；另加一年期短险“无忧意外”200000元和“无忧医疗”20000元、健享人生A（521）基本＋可选3份、住院日额07（516）10份。其中健享人生A合同约定在附加险合同有效期内，保险公司承担如下保险责任：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，保险公司按照被保险人每次住院在约定范围内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金；若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。住院日额07合同约定在附加险合同有效期内，保险公司承担如下保险责任：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险公司从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”，每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。原告、被告一致确认本案原告的理赔标准为100元／天。合同签订当日，杨茜缴纳首期保险费6780元，保险公司出具保险费专用发票。2014年7月17日，杨茜因身体不适到辽宁中医药大学附属医院就诊，经辽宁中医药大学附属医院进行检查后决定住院治疗，入院诊断为“中医诊断急性盆腔炎、湿热瘀阻证，西医诊断急性盆腔炎”；2014年8月8日出院，出院诊断为：“中医诊断急性盆腔炎、湿热瘀阻证，西医诊断急性盆腔炎、生殖道衣原体感染”。住院期间医疗费用统筹支付7130.61元，个人支付2490.88元。杨茜病愈出院即到保险公司申请理赔，保险公司于2014年9月10日出具理赔决定通知书，认为因被保险人投保前存在有影响保险公司承保决定的健康情况，而在投保时未书面告知，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定对杨茜的理赔申请作出拒赔决定：解除保单下《健享人生A》以及《住院日额07》保险合同；不予给付保险金；不予退还保险费。2015年5月28日，杨茜到保险公司申请办理退保业务，保险公司经审核同意其退保，合计退还保费2138.57元。庭审过程中，保险公司主张投保人杨茜在投保时存在未如实告知情形，具体指杨茜分别于2013年4月在沈阳市肛肠医院住院治疗痔疮、2013年11月在中国医科大学附属第一医院门诊做B超检查，而杨茜在投保时对询问事项中“您是否在一年内有过门诊或者服药”“在过去五年内是否曾住院检查或治疗”的问题时，回答否，杨茜的不如实告知行为严重影响了保险公司作出是否承保的决定，也严重违反了保险法第16条，所以保险公司做出拒绝赔偿的决定，符合法律依据。杨茜称其在投保时已将生孩子及痔疮住院等事实如实告知保险公司业务员，该业务员回复没有关系。上述事实有当事人陈述、人身保险合同、发票、人身保险投保书（电子版）、人身保险投保提示书、理赔决定通知书、医院诊断证明书、病例等证据经法庭质证，本院予以确认。一审认为，双方当事人于2014年5月30日所签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违背法律规定，双方之间保险合同关系成立且合法有效。杨茜作为该人身保险合同附加险条款所约定的被保险人及受益人，于2014年7月经医院诊断因急性盆腔炎等疾病必须住院治疗，以此保险事故向保险申请理赔，保险公司应按保险合同约定承担保险责任。保险公司虽抗辩称投保人在投保时未尽如实告知义务、认为投保人投保前存在有影响保险人公司承保决定的健康情况、以此拒绝支付保险金，但鉴于杨茜治疗痔疮与本案保险事故无直接关联、且因涉案投保书关于告知栏内容等均是电子版、保险公司在诉讼过程中并不能证明就《电子版投保书》列明的所有告知事项逐一向投保人当面询问及如实记载、并就免除保险人责任条款进行提示和说明义务，故保险公司关于杨茜违反如实告知义务的主张不成立，该抗辩理由本院不予支持。关于理赔数额。杨茜主张的医药费2490.88元符合合同约定范围，本院予以支持；杨茜主张的住院补助3000元已超过合同约定范围，本院按照其实际住院天数为21天、合同约定每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日、及约定日均标准100元等事实，确认保险公司应支付住院补助金额为1800元。杨茜主张误工费不属于保险合同约定理赔范围，本院不予支持。关于杨茜主张退还保费6780元，因本案已依据涉案保险合同确认被告进行理赔、且双方已于2015年5月28日协商解除合同，故原告该项诉讼请求无事实和法律依据，本院不予支持。一审判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司于判决生效后十日内支付原告杨茜保险金4290.88元。二、驳回原告杨茜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费50元（原告均已预交），由原告杨茜承担25元、被告中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司承担25元。宣判后，保险公司不服，向本院提起上诉。请求：撤销一审判决，驳回杨茜的诉讼请求。主要理由：保险公司不予理赔的根本原因是杨茜故意不履行如实告知义务，是符合法律规定的，原审不应以物直接关联为由曲解法律原有之意。投保书中询问事项里第六条杨茜在“否”处打钩。代表杨茜未如实回答健康状况，杨茜在医院做过肛肠手术。被上诉人杨茜辩称：投保时保险公司业务员问我是否住过院，我告知生孩子时住过院，之后还有一次痔疮手术住过院，其他没有住过院的。业务员告知我说都没事跟身体疾病没有关系。我这次住院得的是急性盆腔炎，急性指的是突发的不可预料的，我不可能在得急性病几个月前能预料得这个病。请求维持原判。本院审理查明的事实与原审认定的事实基本一致，双方当事人对原审查明的事实均无异议。保险公司在法庭调查中陈述：如果被上诉人告知上诉人做过肛肠手术应该可以投保，但是保费可能会提高，但上诉人没有保费会提高的证据。本院认为：关于保险公司主张因投保人故意不履行如实告知义务，投保前曾在医院做过肛肠手术，但在《人身保险投保书（电子版）》询问事项06条“您过去五年内是否曾住院检查或治疗？”选择“否”，因此保险公司不予理赔的问题。投保人未履行如实告知义务，保险人能否据此拒绝承担保险责任，应以投保人故意或重大过失未履行如实告知的义务足以影响保险人决定是否同意承保或提高保费，是否对保险事故的发生有严重影响为判断标准。根据本案事实，投保人虽在投保时未如实告知曾做过肛肠手术，但保险公司庭审中明确表示如果投保人告知保险公司做过肛肠手术不影响保险人同意承保，应会提高保险费率，但没有证据加以证明，据此能够认定投保人未如实告知的事项不足以影响保险人对其承保或提高保费。现保险公司未能提供证据证明投保人所主张的保险事故急性盆腔炎的发生系原发性病因所致，因此投保人未能如实告知曾做过肛肠手术与其据以理赔的急性盆腔炎并不存在因果关系，亦非案涉保险条款中的责任免除，据此不能认定投保人的行为对保险事故的发生有严重影响。因此，依据《保险法》规定，保险公司作为保险人应对保险合同约定的保险事故承担理赔责任。保险公司提出不予理赔的主张，因证据不足，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙玉明审判员 庄 俐审判员 葛 钧二〇一六年四月十八日书记员 董 月本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； 更多数据：搜索“”来源：