（2016）陕0802民初1110号
裁判日期: 2016-04-18
公开日期: 2017-06-08
案件名称
原告李某与被告中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司人身保险合同纠纷判决书
法院
榆林市榆阳区人民法院
所属地区
榆林市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李某,中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款
全文
陕西省榆林市榆阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）陕0802民初1110号原告李某。委托代理人张某、王某。被告中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司。负责人金某。委托代理人杜某。原告李某与被告中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年1月13日立案受理后，依法由代理审判员杨桂宁适用简易程序独任审判，于2016年3月1日公开开庭进行了审理。原告李某的委托代理人张某、王某与被告中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司的委托代理人杜某均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李某诉称：2011年4月21日，原告与被告签订了一份人身保险合同，包括主险金瑞人生（B款）终生寿险（分红型）4份，附加金瑞人生重大疾病保险4份。主险交费方式为按年10次交清，每期保费2980元，有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额，基本保险金额按份算，每份为1万元；附加险交费方式为按年10次交清，每期保费564元，保险金额为主险合同的基本保险金额，每份为1万元。合同约定被保险人、受益人为李某，保险期限自2011年4月21日0时起至终生止，或合同列明的终止性保险事故发生时止。被告承诺：若被保险人因遭受意外伤害被确诊为身故、全残或重大疾病，被告将按约定承担保险责任。2015年3月9日，原告李某在榆西路麻黄梁镇步行过公路时，被李渊驾驶的陕KQM0**小型普通客车撞伤，致头颅、躯体、肢体多发损伤，昏迷，被送入榆林市第三医院住院救治91天，医疗花费154868.47元，被诊断为（1）蛛网膜下腔出血，（2）硬脑膜下出血，（3）多处头皮挫裂伤，（4）右侧多处肋骨骨折，（5）双侧胸腔积液，（6）腰2、3椎体骨折脱位并脊髓损伤，（7）腰椎横突多处骨折，（8）双踝关节脱位，（9）双下肢截瘫。产生住院伙食补助费2730元，营养费1820元，护理费36582元，误工费12328元。2015年3月19日，榆林市公安局交通警察支队直属交警三大队出具道路交通事故认定书，认定李渊承担全部责任，李某无责任。2015年8月9日，经榆林市中级人民法院委托司法鉴定，李某交通事故致腰2、3椎体骨折脱位并脊髓损伤，遗留双下肢截瘫（脊髓损伤严重，双下肢运动障碍，大小便失禁，自腹股沟韧带水平以下浅感觉障碍，左下肢肌力0级，右下肢肌力1级），评定为一级伤残。右侧5-11肋骨折属十级伤残，取内固定物后续治疗费约为2万元，依赖后续治疗费约为1.2万元，存在完全护理依赖，护理人数为3人。产生鉴定费3800元，残疾赔偿金487320元，终身护理费2923920。原告系聋哑人，因此次交通事故导致截瘫，除需花费巨额医疗费、后续治疗费和终身护理费外，已终身不能从事任何工作，并且今后的基本生存和起居都要完全依赖他人扶助，这样的情况，完全属于前述主险中的全残和附加险中的重大疾病范畴，依据法律规定，被告应在其保险责任范围内依约赔付原告相应的保险金额，即4份主险金额4万元，4份附加险保险金额4万元，共计8万元。双方之间保险合同合法有效，原告依约向被告缴纳保险费用，本次交通事故发生在保险期限内，因被告拒绝理赔，故诉至本院并提出诉讼请求：一、请求判令被告中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司履行合同义务，赔付原告李某保险金额8万元；二、请求判令解除保险合同并要求被告退还原告主险保单现金价值9111元、附加险保单现金价值632元；三、判令由被告承担本案诉讼费。原告向法庭提交了以下证据：1、残疾人证、人身保险合同、农行存折证复印件各一份，用于证明被告承保原告人身保险及保险期限、保险责任、交纳保险费的事实；2、道路交通事故认定书、住院病历、诊断证明、医疗费用清单复印件各一份，用于证明原告在保险期内遭遇交通事故，重伤截瘫的事实；3、司法鉴定意见书复印件一份，用于证明原告伤残严重生活不能自理，符合理赔条件。被告中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司辩称原告要求赔偿8万元，不符合合同约定，应当予以驳回。被告中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司向法庭提交证据如下：险种明细及投保险种主附条款各一份，证明被保险人在我公司投保的主险及附加险，我公司按保险合同约定向被保险人履行保险责任。经庭审质证，被告对原告提供的第一组证据，真实性无异议证明目有异议，认为主附险合计保额是4万元不是8万元。对原告提供的第二组证据的真实性无异议，证明目的有异议，只能证明发生了交通事故，重伤截瘫的事实需要鉴定。对于原告提供的第三组证据的真实性及证明目的均有异议，委托鉴定事项不是以保险合同约定的伤残标准进行鉴定，不予认可。原告对被告提供的证据真实性无异议，证明目的有异议。认为原告投保了主险及附加险是两个险种，同时缴纳了两份保险费用，故应该按照两个险种来赔偿。本院对上述质证的证据作如下认证：对原告提供的第一组证据，来源合法、内容真实，予以采信；对原告提供的第二组证据，真实性予以采信，证明目的不予采信；对原告提供的第三组证据来源合法、内容真实，予以采信。对被告提供的证据，原告对真实性无异议，证明目的有异议，经审查，原告在被告处投保了一份保险的主险及附加险，与本案具有关联性，予以采信。本院根据当事人的陈述、举证、质证及本院认证查明以下事实：2011年4月21日，原告李某（投保人）与被告中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司（保险人）签订了一份人身保险合同，包括主险金瑞人生（B款）终生寿险（分红型）4份，附加金瑞人生重大疾病保险4份。主险及附加险保险金额各为4万元。主险履行保险责任情形包括身故或全残，其中全残是指：“本合同所定义的全残是指至少满足下列情形之一者：（2）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；”。附加险履行保险责任为重大疾病。重大疾病项下情形包括：“1.15、瘫痪，指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肌体机能永久完全丧失。肌体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能虽意识活动。”。合同约定被保险人、受益人为李某，保险期限自2011年4月21日0时起至终生止，或合同列明的终止性保险事故发生时止。原告李某如期缴纳主险及附加险的保险费用。2015年3月9日，李某因交通事故致头颅、躯体、肢体多发损伤、昏迷，被送往医院救治，花费医疗费154868.47元。后陕西榆林高科法医司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：李某交通事故致腰2、3椎体骨折脱位并脊髓损伤，遗留双下肢截瘫（左下肢肌力0级，右下肢肌力1级），评定为一级伤残。右侧5-11肋骨折属十级伤残，取内固定物后续治疗费约为2万元，依赖后续治疗费约为1.2万元，存在完全护理依赖，护理人数为3人。因被告拒绝赔付4份主险金额4万元、4份附加险金额4万元，共计8万元，原告诉至法院提出上述诉讼请求。本院认为，原告与被告签订的人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，合同主体、形式合法，内容不违反国家法律、法规及强制性规定，依法均应确认为有效合同。原告依约向被告交纳主险及附加险的保险费，且事故发生在保险期内，被告未按照合同约定在主险及附加险范围内予以赔偿，已构成违约，应当承担继续履行的违约责任。被告抗辩原告要求赔偿8万元，不符合合同约定。经审查，被告该抗辩理由无事实依据支持，本院不予采纳。原告主张被告中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司履行合同义务，赔付原告李某保险金额8万元的请求，经审查，原告李某经鉴定被评定为一级伤残，符合主险中全残情形；同时亦符合附加险中重大疾病项下的瘫痪情形，故应当按照合同约定在主险保险金额4万元及附加险保险金额4万元，共计8万元范围内予以赔付，原告该主张本院予以支持。原告主张解除保险合同并要求被告退还原告主险保单现金价值9111元、附加险保单现金价值632元的请求，无事实及法律依据支持，本院应予驳回。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，判决如下：一、本判决生效后十日内，由被告中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司赔付原告李某保险金额8万元。二、驳回原告李某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元，由被告中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。代理审判员 杨桂宁二〇一六年四月十八日书 记 员 李 阳 微信公众号“”