（2016）内03民终289号
裁判日期: 2016-04-18
公开日期: 2016-05-05
案件名称
内蒙古华立建设工程有限公司与中国人寿保险股份有限公司乌海分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
内蒙古自治区乌海市中级人民法院
所属地区
内蒙古自治区乌海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
内蒙古华立建设工程有限公司,中国人寿保险股份有限公司乌海分公司,杨宝良
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
内蒙古自治区乌海市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）内03民终289号上诉人（一审原告）内蒙古华立建设工程有限公司，住所地乌海市海勃湾区。法定代表人李存虎，该公司董事长。委托代理人肖明，男，汉族，分公司经理，住乌海市。委托代理人李俊芳，内蒙古济海律师事务所律师。被上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司乌海分公司，住所地乌海市海勃湾区。法定代表人牛炜，该公司总经理。委托代理人杨海岚，女，汉族，中国人寿保险股份有限公司乌海分公司法律顾问，住乌海市海勃湾区。委托代理人方磊，男，汉族，中国人寿保险股份有限公司乌海分公司职工，住乌海市海勃湾区。原审第三人杨宝良，男，汉族，住乌海市海勃湾区。上诉人内蒙古华立建设工程有限公司（以下简称华立公司）因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司乌海分公司（以下简称人寿保险分公司）保险纠纷一案，不服乌海市海勃湾区人民法院2015年9月18日作出的（2014）乌勃民一初字第03275号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月16日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年4月12日公开开庭审理了本案。上诉人华立公司的委托代理人肖明，被上诉人人寿保险分公司的委托代理人杨海岚、方磊及原审第三人杨宝良到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2013年6月25日，华立公司与人寿保险分公司签订《保险合同》一份，华立公司为其乌海市宏阳焦化有限责任公司新建100万吨／年捣固焦化工程向人寿保险分公司投保国寿建筑工程团体人身意外伤害保险（总保额30000000元；每人保额100000元；保险费30000元）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（总保额7500000元；每人保额25000；保险费25000元）；保险期间均为1年，即2013年6月26日至2014年6月25日；行业类别为建筑工程业；员工总数、在职人数及投保人数均为300人；被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所应对的给付比例给付伤残保险金；被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支持的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司每次扣除免陪后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与保险公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险公司对剩余未获赔或给付的部分按上述规定给付保险金。合同特别条款约定被保险人有医保，免赔额0元，给付比例100%。杨宝良受雇于华立公司，从事焊接等工作。2014年3月23日11时许，杨宝良在工地高空作业时，不慎坠落受伤。杨宝良随后被送往乌海市人民医院诊治，被确诊为胸12椎体压缩性骨折及骶4椎体骨折，并住院治疗13天。以上事实发生在保险期间内。杨宝良出院后，华立公司与人寿保险分公司就保险理赔事宜不能达成一致意见，华立公司诉至法院。案件受理后，华立公司于庭前提出司法鉴定申请，请求对杨宝良是否构成伤残及伤残等级进行鉴定。经乌海市中级人民法院司法鉴定中心委托，内蒙古中泽司法鉴定中心对杨宝良进行了鉴定，鉴定意见书最终认定杨宝良外伤致胸12椎体压缩性骨折评定为X级伤残。原审法院认为，华立公司与人寿保险分公司经平等协商签订的《保险合同》，依法成立并生效，双方当事人均应全面、诚信地履行合同义务。华立公司向人寿保险分公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险并依约交纳了保险费，双方形成保险合同法律关系。双方基于自愿达成的保险合同系确定双方权利、义务的根本准则，也是决定本案因人身意外事故引发的赔偿纠纷是否符合理赔条件的依据。双方于合同约定被保险人遭受意外伤害，保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所应对的给付比例给付伤残保险金。而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的被保险人最低理赔条件为构成七级伤残。第三人杨宝良鉴定评残等级为X级，不属于合同约定的团体人身意外伤害保险理赔范围。故对华立公司基于人身意外事故理赔而诉请的伙食补助费、住院期间护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费、邮寄费的诉讼请求，不予支持。杨宝良因住院治疗及他项诊疗共计支出各项医疗费11558.98元，属于理赔范围，应由人寿保险分公司承担。华立公司诉讼主张人寿保险分公司提供的保险系格式合同，在格式条款存在两种不同解释的情况下，应该做出不利于提供合同一方的解释；人身保险残疾程度与保险金比例表是保险公司的内定的标准，华立公司对此标准完全不知情，也不能理解；保险公司未对免责保险条款以及赔偿标准进行释明，导致华立公司理解错误；备注栏提示的内容字体过于小，专业名词过于专业。依据已查明的事实，人寿保险分公司以黑体印刷的方式对保险合同中免责条款等内容进行了技术识别，此外，华立公司以单独出具投保声明书或于保险合同签署声明条款的方式多次声明人寿保险分公司已履行一般说明、明确说明和提示义务，投保单位已仔细阅知，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除，并同意遵守。此外，团体人身意外伤害保险和团体意外费用补偿医疗保险属保障性险种，其参保人数、参保条件及保费与个人意外险及医疗保险存在明显区别，合同的选择与履行应符合权利义务对等原则。综上，华立公司的诉讼意见无相关事实依据，不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司内蒙古分公司向原告内蒙古华立建设工程有限公司赔付医疗费11558.98元，于本判决生效后七日内履行完毕；二、驳回原告内蒙古华立建设工程有限公司的其他诉讼请求。案件受理费2957元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司内蒙古分公司承担275元，原告承担2682元，被告中国人寿保险股份有限公司内蒙古分公司应于上述付款期限一并给付原告。宣判后，华立公司不服，向本院提起上诉。上诉人华立公司认为上诉人与被上诉人签订的保险合同系被上诉人单方面制定，并非双方当事人协商确定，该合同的很多条款并非上诉人的真实意思表示。对于赔偿标准的理解发生争议后，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即应按照道路交通事故伤残等级标准进行赔偿，而非《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。本案中被上诉人的任何证据都不能证明就其提供的格式条款中的赔偿标准已向被保险人进行了明确提示和说明义务，因此应当按照有利于被保险人的原则对赔偿标准作出赔付。保险合同中很多条款违反了《中华人民共和国合同法》第十三条、第三十二条、第三十九条、第四十条和《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第四十六条的规定，被上诉人未向上诉人明确告知免除保险人责任的条款，并且相关条款违反了法律规定，因此该部分条款对上诉人不具有约束力。一审判决认定被上诉人已经就免责条款履行了明确提示和说明义务的理由不能成立。被上诉人一审提供的投保声明书未加盖上诉人公司公章，对上诉人不发生法律效力。综上，原审适用法律错误。请求撤销乌海市海勃湾区人民法院（2014）乌勃民一初字第03275号民事判决第二项，改判为支持上诉人的全部诉讼请求，并由被上诉人承担全部案件受理费。上诉人人寿保险分公司辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果公正，请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。原审第三人杨宝良未发表答辩意见。经审理查明，二审查明的事实与一审查明的事实一致。有保险合同、乌海市人民医院病情证明书、住院病案、出院证明书、住院收费专用收据、费用清单、门诊收费专用收据（4张）、呼和浩特市李秉文中医骨科医院收费收据（2张）；乌海市海南区旭康药店销货清单两张、100元定额发票（20张）；乌海市海勃湾区金草堂大药房销售清单一张、100元定额发票（8张）；内蒙古中泽司法鉴定中心发票、收据、内蒙古中泽司法鉴定中心司法鉴定意见书、火车票（4张）、投保声明书及双方当事人陈述在案为凭，本院对一审查明的事实依法予以确认。本院认为，保险合同是对双方保险权利和义务的约束。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”的规定，基于上诉人的投保授权人杜俊平在《保险合同》第八条投保人及被保险人声明栏中签字确认并加盖公司公章，及上诉人向被上诉人出具《投保声明书》的事实，在上诉人未能提供其他证据证明被上诉人未履行提示和明确说明义务的情况下，应当认定被上诉人已经就保险合同中的免责条款履行了提示和明确说明义务，该免责条款对合同双方当事人均具有法律效力。故对上诉人的上诉理由及请求，本院不予支持。但原审判决对于被上诉人中国人寿保险股份有限公司乌海分公司写成中国人寿保险股份有限公司内蒙古分公司属书写错误，本院予以纠正。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2957元，由上诉人内蒙古华立建设工程有限公司承担（上诉人已预交）。本判决为终审判决。审 判 长 刘 原代理审判员 李世超代理审判员 魏 婕二〇一六年四月十八日书 记 员 李金金 更多数据：搜索“”来源：