（2016）粤02民终308号
裁判日期: 2016-04-18
公开日期: 2016-07-07
案件名称
戴严妃与中国人寿保险股份有限公司韶关分公司责任保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省韶关市中级人民法院
所属地区
广东省韶关市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司韶关分公司,戴严妃
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百六十八条，第一百六十九条，第一百七十条，第一百七十五条
全文
广东省韶关市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤02民终308号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司韶关分公司。住所地：广东省韶关市浈江区。负责人：叶洪刚，该公司副总经理。委托代理人：李一文，广东中佑律师事务所律师。委托代理人：沈红红。被上诉人（原审原告）：戴严妃，女，汉族，住广东省始兴县太平镇永安大道****号永安。委托代理人：张小倩，始兴县法律援助处律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司韶关分公司（以下简称人寿保险韶关公司）因与被上诉人戴严妃责任保险合同纠纷一案，不服广东省始兴县人民法院（2015）韶始法民二初字第122号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。本院经审理查明：2007年1月22日，戴严妃与张熙田结婚。2013年8月23日，戴严妃为丈夫张熙田（被保险人）向人寿保险韶关公司投保了国寿综合意外伤害保险，交纳了相应的保险费，保险单编号为1085440103312878，险种名称及保险金额为：国寿综合意外伤害保险-意外伤害保额100000元，国寿综合意外伤害保险-意外医疗保额10000元，国寿附加绿丹意外住院定额给付医疗保险保额3600元；保险期为一年即从2013年8月24日起至从2014年8月23日止；保险受益人为戴严妃。该保险合同附有《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，条款第五条责任免除约定有如下情形之一，免付保险金：一、投保人对被保险人故意杀害、故意伤害的；二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施的；三、被保险人自杀或故意自伤的，但无民事行为能力人除外；四、被保险人斗殴、醉酒，服用或注射毒品；五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；六、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛车、赛马等高风险运动的；七、被保险人产前产后检查、妊娠、流产、分娩、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、以及上述原因引起的并发症；八、被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物；九、被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；十、被保险人的精神和行为障碍；十一、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；十二、核爆炸、核辐射或核污染。第九条约定申请身故保险金时，所需的证明和资料为：1、保险单；2、申请人法定身份证明；3、公安部门或二级以上医院出具的被保险人死亡证明书；4、如被保险人因意外事故被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文书；5、被保险人户籍注销证明……7、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。第十二条对“意外伤害”释义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。被保险人张熙田，男，1966年3月16日出生，广东省始兴县人，住始××县太平镇××大道东××号，其父亲为张金元。2013年10月23日晚9点30分许，张熙田驾车赶到“好好药店”门口（注：“好好药店”是坐落在始兴县太平镇北门路512号的药品零售店，属个体工商户，经营者是李瑞英，其丈夫黄德雄是执业助理医师，当时黄德雄也在该店），停车后步行来到“好好药店”，其用手按着自身胸口向黄德雄口诉“胸口痛”，黄德雄见状就让张熙田在凳子里坐下并给其切脉诊断病情，经切脉诊断后黄德雄对张熙田说：“你这种情况心脏有很严重的问题。”接着黄德雄就到药柜里拿出一盒速效救心丸和一盒银杏叶片，并从中取出四粒速效救心丸亲手喂进张熙田的口中欲让其服下，为便于吞服药丸，在张熙田的示意下，黄德雄接着又拿杯子去为张熙田装盛开水，并边盛开水边说：“张老板，你不要（做得）这么劳累了，有什么事交待别人去做就可以了。”这时，张熙田说了句“黄医生，我不行了”，就不由自主地从坐着的凳子里慢慢地倾倒在地上，并进入昏迷状态。黄德雄见状，一边急忙给张熙田做心脏按压，一边叫其妻李瑞英打120求救。120赶到现场后，对张熙田采取了一系列抢救措施，但最终张熙田抢救无效死亡。始兴县人民医院提供的《院前急救单》记载：120的接话时间为“21时40分”，到达现场时间为“21时49分”，到达时患者情况为“死亡”，初步诊断为“猝死”。事发当晚，张熙田的亲属也赶到了现场并打“110”报了警，始兴县公安局城郊派出所接警后对张熙田的死亡原因进行了立案调查。后来，张熙田家属于2013年10月27日将张熙田尸体作了火化处理，火化前公安机关未对张熙田尸体进行解剖。戴严妃称在张熙田死亡当日，已及时将张熙田死讯电话告知了人寿保险韶关公司，所使用的手机号码为137××××3282或183××××8978。2014年6月26日，始兴县公安局司法鉴定中心出具始公（司）鉴（尸）字（2013）94号《法医学尸体检验意见书》，该意见书对张熙田的死因分析认为：“根据尸体检验，结合案情和现场勘查情况，体表未发现致命损伤，认为可排除张熙田因机械性损伤及机械性窒息死亡。结合尸体检验情况，不排除张熙田是因自身身体原因死亡的。”戴严妃认为被保险人张熙田系意外伤害死亡，便于2014年12月4日向人寿保险韶关公司申请理赔保险金，人寿保险韶关公司经核查后于2014年12月10日向戴严妃作出《拒绝给付保险金通知书》，认为被保险人张熙田的死亡未见明显意外因素，不属于保险合同约定的保险责任范畴，保险人不承担其事故的保险责任。戴严妃不服人寿保险韶关公司拒赔决定，于2015年11月9日向原审法院提起诉讼，请求判令人寿保险韶关公司承担保险责任，向戴严妃支付保险金100000元，案件受理费由人寿保险韶关公司负担。另查明：2015年12月4日，张熙田户籍地始兴县公安局深渡水派出所为张熙田作了死亡登记，注销了户口。公安机关登记的死亡种类有：1、火药爆炸死亡；2、爆破器材爆炸死亡；3、烟火剂烟花爆炸死亡；4、黑火药爆炸死亡；5、其他火药爆炸死亡；6、剧毒物品中毒死亡；7、农药中毒死亡；8、公共秩序混乱造成的死亡；9、火灾事故造成的死亡；10、道路交通事故死亡；11、其它交通事故死亡；12、生产事故死亡；13、医疗事故死亡；14、煤气中毒事故死亡；15、自杀死亡；16、他杀死亡；17、牺牲；18、其他非正常死亡；19、各种疾病死亡；20、衰老死亡；21、其它原因死亡。始兴县公安局深渡水派出所把张熙田死亡归类登记为“其它（原因）死亡”。2014年11月6日，该派出所向戴严妃出具《证明》，证明张熙田于2013年10月23日21时30分在始兴县××门路好好药店意外死亡。又查明：张熙田曾于2013年8月24日至8月30日因病在始兴县中医院住院治疗，病情诊断为脂肪肝、高血脂症及心房颤动。张熙田死亡后，其近亲属（张元金、张伟、戴严妃、张运宝、张佳宝、张现宝）曾就生命权纠纷起诉、上诉李瑞英、黄德雄，一、二审法院分别作出了（2014）韶始法民一初字第76号和（2014）韶中法民一终字第1065号民事判决书。在一、二审判决书中，均认定因未对张熙田的尸体进行解剖而导致其死亡原因不明。根据（2014）韶始法民一初字第76号案的庭审笔录记载，公安机关未对张熙田尸体进行解剖的原因，是死者张熙田的父亲张元金因迷信要保持死者全尸而不同意解剖的。原审法院认为：本案系责任保险合同纠纷，争议焦点是对张熙田死亡的出险属性应如何认定，人寿保险韶关公司应否向戴严妃支付保险金的问题。第一、张熙田的死亡是否符合保险合同约定的理赔范围问题。综观张熙田的死亡过程和现有证据，张熙田的确切死因并不明确。比较有证明力价值的有两份证据：一是始兴县公安司法鉴定中心出具的始公（司）鉴（尸）字（2013）94号《法医学尸体检验意见书》（下简称尸检意见书），认为可排除张熙田因机械性损伤及机械性窒息死亡，不排除张熙田是因自身身体原因死亡的。二是始兴县公安局深渡水派出所为张熙田所作的死亡登记种类，该所把张熙田死亡归类登记为“其它（原因）死亡”，而没有归类于“各种疾病死亡”、“衰老死亡”、“自杀死亡”等其他死亡项中。保险合同约定的“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，既不能肯定也不能否定张熙田的死亡是否完全符合这一“意外伤害”范围，尤其对是否“外来的”“非疾病的”难下定论，因为“外来的”外延范围要远大于“机械性的”外延范围，就算上述《法医学尸体检验意见书》排除了机械性伤害，也未排除其他外来的伤害，即张熙田的死亡是否是“外来的”仍存在不确定性。尸检意见书不排除张熙田是因自身身体原因死亡的，而户口死亡登记时未列入在“各种疾病死亡”项中，因此张熙田的死亡是否是“非疾病的”也存在不确定性。至于对深渡水派出所出具的《证明》，证明张熙田“于2013年10月23日21时30分在始兴县××门路好好药店意外死亡。”这里所称的“意外死亡”是一般性的通俗理解和表述，与保险合同约定的“意外伤害身故”的概念不一致，不能据此认定符合综合意外伤害保险合同的赔偿范围。综上分析，鉴于张熙田的死亡原因不明，因此对其死亡是否构成保险事故，是否符合保险合同的赔偿范围，存在盖然性，无法作出准确的认定。但可以肯定的是，张熙田的死亡情形不存在合同附件《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》第五条约定的十二种责任免除的情形，保险人不能依据责任免除条款来免除赔付保险金。第二、造成保险事故难以认定的举证责任问题。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日作出核定，但合同另有约定的除外。”可见，对保险事故或出险事件的确认，遵循的是双方举证原则，也就是说，投保人或被保险人或受益人与保险人双方均负有举证责任。本案中，戴严妃称保险事故发生当日即已电话告知人寿保险韶关公司，并提供了所使用的手机号码，人寿保险韶关公司代理人却辩称“投保人于2015年12月4日才通知保险人”，但从人寿保险韶关公司出具的《拒绝给付保险金通知书》中，并未提及投保人未及时报险，且人寿保险韶关公司也未提供无投保人报险记录的证据（当天的值班人及来电记录），故应认定投保人已及时报险。保险法第二十一条之所以强调要投保人、被保险人或者受益人及时报险，就是为了让保险人及时介入调查取证。但造成本案保险事故难以认定是在戴严妃已及时报险的情况下发生的，故对人寿保险韶关公司辩称的“投保人于2015年12月4日才通知保险人，且不能提供被保险死亡原因的医学报告，致使保险人对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定。保险人依法不承担赔偿或者给付保险金的责任。”的意见不予采纳。保险法第二十三条规定的保险人对当事人的理赔申请“应当及时作出核定”，核定的过程就是审查、收集证据的过程，再次强调了保险人的举证责任。本案中，戴严妃作为投保人和受益人，在提出理赔申请的同时，向保险人提交了身份证、保险单、当地派出所的《证明》、《户口注销证明》等证据材料，基本尽到了《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》第九条约定的举证义务，如果保险人认为戴严妃提交的证明材料不完整，还应提交什么证据材料，就应当按照保险法第二十二条之规定及时一次性通知戴严妃补充提供。但现有证据显示，人寿保险韶关公司并没有通知戴严妃需要补充何证明材料。这至少说明，人寿保险韶关公司对戴严妃所履行的举证责任是认可的，在戴严妃起诉之前人寿保险韶关公司是没有异议的。因此不存在戴严妃未及时报险或所提交材料不足造成保险事故的性质、原因难以确定的问题。至于对张熙田尸体未由公安机关作解剖验明死因的问题，根据（2014）韶始法民一初字第76号案的庭审笔录记载，是死者张熙田的父亲张元金因迷信思想不同意解剖的，戴严妃作为晚辈（儿媳妇）不能左右长辈（家公）的主张是可以理解的，无证据证明戴严妃有“为了保险金而隐瞒张熙田死因”的故意，不能把未作尸体解剖的责任归咎于戴严妃。对人寿保险韶关公司而言，人寿保险韶关公司作为保险人既然同样负有举证责任，更应当预见到张熙田死因对解决理赔问题的重要性，但人寿保险韶关公司在知道张熙田死讯后至尸体火化前，却并未建议或通知死者家属（包含戴严妃）要对张熙田的尸体作解剖并言明不解剖之后果，未履行“建议解剖”的义务。因此，对张熙田尸体未作解剖验明死因这一点上，双方均不是主张者和决定者，只是未履行劝告或建议而已。综上分析，造成本案保险事故难以认定的责任，主要是案外因素造成的，既不能全归咎于戴严妃，也不能全归咎于人寿保险韶关公司，而应依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条规定的公平原则，由合同双方当事人共同承受。人寿保险韶关公司提出“戴严妃隐瞒被保险人的病史，未履行忠告义务”，从戴严妃填写的《个人短险业务专用投保单》可知，戴严妃作为投保人，投保申请日期是2013年8月20日，而张熙田诊病及住院时间是2013年8月24日，诊病及住院时间在后，在没有被医院明确诊断之前，谁都不主观臆断谁患有××的严重程度。因此不能依据签订合同后的病历资料，认定戴严妃刻意隐瞒被保险人的病史及未如实履行告知事项。故人寿保险韶关公司不能以此为由拒付保险金。对人寿保险韶关公司所提“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”的问题。双方签订的是“综合意外伤害保险合同”，综合意外伤害包括但不限于伤害致死的情形，不属于《中华人民共和国保险法》第三十四条规定的专指以死亡为给付保险金条件的合同范围，综合意外伤害保险合同不适用该条规定。况且，双方签订上述保险合同后，无证据证明被保险人张熙田提出过任何异议。故对人寿保险韶关公司的上述辩解不予支持。综上所述，因被保险人张熙田的死亡原因不明，其死亡的法律事实是否构成保险事故，是否属于综合意外伤害保险的责任赔偿范畴，存在盖然性，无法作出肯定或否定之结论。对是否构成保险事故，双方均负有举证责任，但造成张熙田死因不明的主要责任在于案外人而不是戴严妃、人寿保险韶关公司，由此导致的举证不能的后果应由合同双方共同承受。在此情况下，不赔或全赔均不适当，应依据民法的公平原则由人寿保险韶关公司按保额的50％支付50000元给戴严妃。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民法通则》第四条、《中华人民共和国合同法》第五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七条的规定，原审法院于2015年12月29日作出判决：一、人寿保险韶关公司应于判决生效之日起10日内，支付保险金50000元给戴严妃。二、驳回戴严妃的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元（戴严妃经批准免交），由人寿保险韶关公司负担575元，并在判决生效之日起10日内交纳；免除戴严妃负担575元。人寿保险韶关公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、本案保险合同事实清楚，不符合支付理赔金的条件。张熙田于2013年10月23日死亡，戴严妃在2014年12月4日向人寿保险韶关公司申请理赔。人寿保险韶关公司调查后认为，戴严妃没有提交符合合同约定的意外死亡材料予以拒赔。戴严妃在签订保险合同时是人寿保险韶关公司的业务员，隐瞒张熙田有××的事实。二、原审法院将张熙田死亡原因的举证责任加在人寿保险韶关公司身上是不符合合同约定和法律规定。1、保险条款规定：保险金申请所需证明和资料：一、申请身故保险金时，所需证明和资料为：……3、公安部门或二级以上（含二级）医院出具的保险人死亡证明书……7、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。也就是说，保险合同保险事项的发生由申请人承担保险事故的性质、原因等举证责任，保险公司只能被动根据申请人在保险事项发生的事后材料调查确认是否符合保险合同理赔约定，保险公司无需对保险事故的性质、原因等进行证明。2、本案属于保险合同纠纷，双方权利义务应当依照合同约定处理，在保险合同中已经很明确申请人申请理赔时应当提供理赔的全部证明保险合同约定事由发生的文件。戴严妃本身就是保险公司业务员。根据合同约定，张熙田死亡的原因证明责任应当由申请人戴严妃承担。原审法院认定保险公司对保险事故的性质承担举证责任的判决是不符合法律规定的。《中华人民共和国保险法》第二十二条明确申请人对保险事故的性质承担举证责任，并且规定：……保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。保险公司的责任只是被动审查申请人提供的有关的证明和资料是否完整是否属于保险合同理赔范围申请人申请理赔前，保险合同是未进入理赔程序，是否进入理赔程序是由申请人自行决定，申请人认为不符合保险合同约定的，事情就不可能进入理赔程序，保险公司不能也不应该在对方申请人提出申请前主动提出进入理赔程序，更不可能由保险公司自行启动保险事故性质认定确认程序。法律没有规定保险公司保险事故性质在申请人申请前进行查证，也无需在申请人提出理赔前进行查证。原审法院要求保险公司承担保险事故性质举证责任是不合理的，也不符合法律规定。3、原审法院以公平原则否定保险合同中合同当事人的权利义务的判决不恰当。在本案中，合同当事人权利义务是清楚和明确的，申请人应当提供保险事故发生的性质等资料，保险公司只能被动审查资料是否符合保险合同约定，原审判决以申请人递交资料就视为申请人完成举证责任的认定不符合法律规定，递交资料只是理赔环节之一，还有保险公司对证据的审查。本案，申请人应当严格按照合同法的规定及合同约定履行举证义务，回避合同法的规定及合同的约定处理本案是不公平的。本案不应当适用公平原则，应当严格按照合同法的规定处理本案。综上所述，请求二审法院撤销原审法院判决人寿保险韶关公司支付50000给戴严妃的判决，案件诉讼费由戴严妃负担。戴严妃答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回人寿保险韶关公司的上诉请求。本院认为：本案系责任保险合同纠纷。根据双方当事人的上诉请求和答辩意见，本案的争议焦点是人寿保险韶关公司应否支付50000元保险金给戴严妃。保险条款的约定，投保人、被保险人要向保险人提交证明保险事故的材料，保险经审核后认为属保险事故的则予赔偿。根据上述约定，保险事故的双方均对所发生的事故是否属于保险事故负有证明责任。而人寿保险韶关公司应否赔偿保险金给戴严妃，关键是要查清两个事实，一是张熙田的死亡是否因意外伤害所导致，二是人寿保险韶关公司能否免除赔偿责任。始兴县公安司法鉴定中心出具的始公（司）鉴（尸）字（2013）94号《法医学尸体检验意见书》认为可排除张熙田因机械性损伤及机械性窒息死亡，不排除张熙田是因自身身体原因死亡的。但该意见书没有确定张熙田患有××，且该种疾病能够导致死亡。而当地派出所把张熙田死亡归类登记为“其它（原因）死亡”，而没有归类于“各种疾病死亡”、“衰老死亡”、“自杀死亡”等死亡项类中，且出具了《证明》证明张熙田“于2013年10月23日21时30分在始兴县××门路好好药店意外死亡。”虽然张熙田在投保前曾因脂肪肝、高血脂症及心房颤动入院治疗，但无相关医学诊断证明上述病因必然或或直接导致患者死亡。综上分析，上述材料不能证明张熙田的明确死因。人寿保险韶关公司作为保险人，负有证明构成保险事故与否的责任，其于本案中也没有提供充分的证据证明张熙田的死亡不属于意外死亡。鉴于张熙田的死因不明，应当推定张熙田的死亡属于意外死亡。根据保险免责条款，发生下列情形之一的，人寿保险韶关公司免付保险金：一、投保人对被保险人故意杀害、故意伤害的；二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施的；三、被保险人自杀或故意自伤的，但无民事行为能力人除外；四、被保险人斗殴、醉酒，服用或注射毒品；五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；六、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛车、赛马等高风险运动的；七、被保险人产前产后检查、妊娠、流产、分娩、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、以及上述原因引起的并发症；八、被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物；九、被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；十、被保险人的精神和行为障碍；十一、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；十二、核爆炸、核辐射或核污染。人寿保险韶关公司于本案没有提供证据证明张熙田的死亡属于上述情形之一。由于张熙田属于意外死亡，而人寿保险韶关公司又不具有免赔事由，故人寿保险韶关公司应赔偿保险金给戴严妃。至于原审法院依据民法之公平原则确定人寿保险韶关公司赔偿50000元而非100000元保险金给戴严妃，属处理不当。因保险合同中公平原则的适用，对合同双方应当遵循公平原则确定各方的权利和义务，而不是对责任承担的平衡。鉴于原审判决后，戴严妃没有提出异议和上诉，这是其对权利自由处分或服判，故本院不再变更处理，仍予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司韶关分公司负担。本判决为终审判决。审判长 危 晖审判员 王 勇审判员 叶金华二〇一六年四月十八日书记员 张倍旗第16页共16页 更多数据：搜索“”来源：