（2016）皖12民终551号
裁判日期: 2016-04-15
公开日期: 2016-05-24
案件名称
中国人民人寿保险股份有限公司阜阳市中心支公司与刘旭人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
安徽省阜阳市中级人民法院
所属地区
安徽省阜阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民人寿保险股份有限公司阜阳市中心支公司,刘旭
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一百七十五条
全文
安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）皖12民终551号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司阜阳市中心支公司。负责人：薛守富，系该公司总经理。委托代理人：徐磊，安徽世纪天元律师事务所律师。委托代理人：李倩，安徽世纪天元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘旭。法定代理人：刘志中。法定代理人：解桂英。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司阜阳市中心支公司（以下简称人民人寿阜阳公司）因与被上诉人刘旭人身保险合同纠纷一案，不服安徽省阜阳市颍州区人民法院于2015年12月7日作出的（2015）州民二初字第00545号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月1日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年4月7日公开开庭进行了审理。上诉人人民人寿阜阳公司的委托代理人李倩、被上诉人刘旭的法定代理人刘志中、解桂英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：刘旭系太和县XXX小学学生，2014年8月10日，刘旭父亲刘志中为刘旭在人民人寿阜阳公司投保了学生平安综合保险，每学年缴费50元，包括学生平安定期寿险金额1万元、学生平安残疾意外伤害保险金额5000元、学生平安意外伤害医疗保险金额5000元、学生平安疾病住院医疗保险金额66000元，保险期限自2014年9月1日零时起至2015年8月31日二十四小时止。2015年7月27日，刘旭患病住入太和县人民医院治疗5天，花费住院医疗费3616.46元。后因申请理赔无果，诉请判令人民人寿阜阳公司赔偿医疗费3616元。人民人寿阜阳公司未到庭答辩，亦未提供证据。原审法院经审理认为：刘旭与人民人寿阜阳公司的保险合同系当事人真实意思的表示，内容合法，为有效合同，双方均应按合同约定履行各自义务。在刘旭患病住院后，人民人寿阜阳公司应当在其保险责任范围内予以理赔，其拒绝赔偿系违约行为，应承担民事责任。刘旭的诉讼金额在保险限额内，对其诉讼请求予以支持。人民人寿阜阳公司经传票传唤未到庭参加诉讼的行为是对其抗辩权利的放弃。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，原审法院判决人民人寿阜阳公司于判决生效之日起10日内支付给刘旭保险理赔款3616元，如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由人民人寿阜阳公司负担。人民人寿阜阳公司不服原审法院上述判决，向本院提起上诉称：刘旭一审提交的3616元住院医疗费票据中，农合基金医保统筹支付1597元，根据人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险（A款）条款第2.3条，“若被保险人已经从其他途径，包括社会医疗保险机构、本人或父母工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等取得补偿，我们仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任”的约定，应当扣除医保统筹支付的1597元。另刘旭一审提交的住院费用清单显示，不可报销费用共计253.42元。且前述保险合同条款第2.3条及《致学生家长的一封信》背面保险条款摘要中约定，扣除免赔额100元后，余额按60%比例给付住院医疗保险金。请求改判支付扣除上述费用后按比例计算的保险金999.62元。被上诉人刘旭辩称：人民人寿阜阳公司未提供证据证明其主张，在签订合同时亦未就相关免责条款履行明确说明和告知义务。请求驳回上诉，维持原判。本院二审期间，上诉人人民人寿阜阳公司提交合同条款及《致学生家长的一封信》各一份，以证明约定的免赔金额及其应承担的赔偿责任。刘旭质证认为没有收到合同条款，亦未注意到《致学生家长的一封信》后附有合同条款摘要。由于双方对原审查明的事实没有异议，本院对原审查明的事实予以确认。本院认为：本案双方争议的焦点在于是否应当按合同条款的规定扣除相关费用后按比例支付保险金。因人民人寿阜阳公司二审据以主张的费用扣除及比例支付均属于格式免责条款内容，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条的规定，人民人寿阜阳公司应当举证证明其已就相关免责条款的内容及法律后果，以书面或口头形式向投保人作出了提示和解释说明。因人民人寿阜阳公司所举证据不能证明其已尽到解释和说明义务，故对其上诉主张不应支持。原审判决程序合法，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人人民人寿阜阳公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈玉峰审 判 员 李晓艳代理审判员 王韩利二〇一六年四月十五日书 记 员 宁梦琦附本判决所适用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 搜索“”